在妇科手术后患者的护理个案.docVIP

一例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后患者的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：38岁

职业：中学教师

主诉：体检发现子宫肌瘤3年，近半年月经量增多，经期延长至8-10天，伴腰骶部酸痛。

现病史：患者3年前单位体检行妇科超声检查提示“子宫前壁见一大小约2.1×1.8cm低回声结节，考虑子宫肌瘤”，因无明显不适未予特殊处理。近半年来，患者自觉月经量较前明显增多，约为平时2倍，有血块，经期延长，伴腰骶部坠胀感，劳累后加重。为求进一步诊治，于2025年10月15日收入我院妇科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。孕1产1，育有一子，10岁，身体健康。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

入院检查：

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，增大如孕8周大小，质硬，表面凹凸不平，可触及多个结节状突起，活动度可，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：

妇科超声：子宫前壁可见多个低回声结节，较大者约5.2×4.8cm，边界清，形态规则，内部回声均匀，考虑多发性子宫肌瘤。子宫内膜厚度约0.8cm，回声均匀。双侧附件区未见明显异常。

血常规：血红蛋白95g/L，红细胞计数3.2×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数220×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16.8秒，均在正常范围内。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂：均未见明显异常。

传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体均阴性。

心电图：窦性心律，正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，双侧肋膈角锐利。

入院诊断：

多发性子宫肌瘤

轻度贫血

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理状况评估：患者月经量增多，经期延长，导致轻度贫血，血红蛋白95g/L。子宫增大如孕8周大小，质硬，表面凹凸不平，可触及多个结节状突起。患者无其他慢性疾病，肝肾功能、凝血功能等均正常，能够耐受手术。

心理状况评估：患者对子宫肌瘤的性质、手术方式及术后恢复存在一定的担忧和恐惧，担心手术会影响生育功能（患者已育有一子，无再生育需求，但仍担心手术对身体造成不良影响），同时对手术效果和术后并发症存在疑虑。患者情绪略显紧张，睡眠质量稍差。

社会支持评估：患者丈夫及儿子对其关心支持，能够给予情感和生活上的照顾。患者所在学校领导和同事也表示理解和支持，同意其请假治疗。

知识水平评估：患者对子宫肌瘤的相关知识了解较少，对腹腔镜手术的优势和术后注意事项缺乏认识。

（二）术后护理评估

手术情况：患者于2025年10月18日在全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。手术过程顺利，共剔除子宫肌瘤5个，较大者约5.2×4.8cm，较小者约1.0×0.8cm。术中出血约100ml，未输血。手术时间约120分钟，麻醉效果满意，术后安返病房。

生理状况评估：

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。术后6小时内，每小时监测生命体征1次，均平稳。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，分别为脐部1个（直径约1.0cm）和下腹部3个（直径约0.5cm），伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛情况：患者主诉腹部伤口疼痛，疼痛评分（数字评分法）为4-5分，可忍受。

引流情况：术后留置导尿管，引流出淡黄色清亮尿液，量约300ml。未放置腹腔引流管。

恶心呕吐情况：患者术后未出现明显恶心呕吐症状。

肠道功能：术后6小时内未排气、排便。

心理状况评估：患者术后情绪较术前稳定，但仍对伤口愈合和术后恢复存在一定的担忧。

并发症评估：术后密切观察患者有无出血、感染、皮下气肿、高碳酸血症等并发症的发生。

三、护理问题

（一）术前护理问题

焦虑：与担心手术效果、术后并发症及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏子宫肌瘤及腹腔镜手术的相关知识。

营养失调：低于机体需要量：与月经量增多导致贫血有关。

（二）术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的危险：与手术切口、留置导尿管有关。

舒适的改变：与术后伤口疼痛、腹胀、留置导尿管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理