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乳腺癌术后康复期护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日15:00

地点：乳腺外科病房302床

患者：李女士，45岁，左乳腺癌改良根治术后第5天

主查人：王护士长

参与人员：责任护士小张、住院医师小刘、实习护士小陈

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）基本情况

患者因“发现左乳肿物3个月”入院，完善检查后诊断为左乳腺浸润性导管癌（ⅡA期），于5天前行左乳腺癌改良根治术，术中保留胸大肌、胸小肌，清扫腋窝淋巴结12枚，未见转移。术后病理提示：肿瘤大小2.5×2.0cm，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)，Ki-67指数15%。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，平稳。

伤口情况：左胸壁伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，今日引流量约50ml（较昨日减少20ml）。

患肢功能：左上肢轻度肿胀，手指活动自如，可完成握拳、伸指动作，但肩关节外展受限（约30°）。

饮食睡眠：流质饮食过渡至半流质，食欲一般，睡眠尚可，偶因伤口疼痛影响入睡。

心理状态：情绪低落，担心患肢功能恢复及疾病复发，对后续化疗存在恐惧。

三、护理评估与问题分析

（一）生理评估

疼痛管理：患者诉伤口疼痛评分3分（NRS评分法），主要为活动时牵拉痛，目前遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊，效果可。

患肢肿胀：左上肢周径较右上肢增粗1.5cm，考虑为术后淋巴回流障碍所致，已指导抬高患肢（高于心脏水平），并予弹力绷带加压包扎。

引流管护理：引流管固定妥善，引流液颜色、量正常，需继续观察引流情况，待引流量10ml/24h时可考虑拔管。

营养状况：患者术前体重55kg，术后体重54kg，白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L），存在轻度营养风险，需加强高蛋白饮食指导。

（二）心理社会评估

患者为中年女性，术后形象改变及功能障碍导致自我认同感降低，同时对疾病预后的不确定性产生焦虑。家属支持系统良好，丈夫及女儿每日陪伴，但患者未完全向家属表达内心感受。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

患肢肿胀：与腋窝淋巴结清扫后淋巴回流受阻有关。

焦虑：与担心疾病预后、患肢功能恢复及化疗副作用有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及化疗相关知识。

四、护理措施与健康指导

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱按时给予止痛药，观察用药效果及不良反应（如胃肠道不适）。

非药物干预：指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，避免剧烈活动牵拉伤口，协助患者取舒适体位（如半坐卧位）。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛评分，动态调整护理措施。

（二）患肢功能锻炼指导

分阶段康复锻炼计划：

术后1-3天：指导握拳、伸指、屈腕运动，每日3次，每次10分钟。

术后4-7天：增加屈肘、伸臂运动，避免肩关节外展，可用健侧手辅助患侧上肢进行被动活动。

术后1-2周：开始肩关节活动，如向前弯腰，使患肢自然下垂，做顺时针、逆时针划圈运动，逐渐增加活动范围（以不引起疼痛为宜）。

术后2周后：指导爬墙运动、梳头运动，每日2-3次，每次15-20分钟，目标是术后1个月内肩关节活动范围恢复至正常。

注意事项：

锻炼时动作轻柔缓慢，避免过度用力。

避免在患肢测量血压、抽血、输液。

佩戴义乳时选择宽松棉质衣物，避免压迫患肢。

（三）心理护理

沟通支持：鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予情感支持。

认知干预：向患者讲解乳腺癌的治疗进展及预后，介绍成功康复案例，增强其信心。

家庭参与：指导家属多陪伴、鼓励患者，共同参与康复过程，营造积极的家庭氛围。

（四）营养指导

饮食原则：高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。

食谱推荐：

早餐：小米粥、煮鸡蛋、全麦面包。

午餐：清蒸鱼、炒时蔬、米饭。

晚餐：鸡肉汤、豆腐、面条。

加餐：酸奶、坚果、水果。

避免食物：辛辣刺激、油腻食物，戒烟戒酒。

（五）化疗前准备

知识宣教：向患者及家属讲解化疗的目的、疗程、常见副作用（如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等）及应对措施。

静脉通路：建议患者留置PICC导管，减少化疗药物对血管的刺激，已预约明日PICC置管。

心理准备：鼓励患者与其他化疗患者交流，分享经验，减轻恐惧心理。

五、查房讨论与总结

（一）讨论要点

患肢肿胀的干预效果：目前患者左上肢肿胀较前减轻，继续抬高患肢及加压包扎，可考虑予物理治疗（如气压治疗）促进淋巴回流。

康复锻炼的依从性：患者因担心疼痛而不愿活动，需加强健康教育，强调早期锻炼的重要性，可制定个性化锻炼计划，逐步增加活动量。

心理护理的深化：建议邀请心理医生进行专业心理疏导，同时鼓励患者参加医院组织的乳腺癌康复俱乐部，获得同伴支持。

（二）总结

本次查房围绕患者术后康复的核心问题展开，明确了疼痛管理、