不稳定心绞痛术后护理个案.docVIP

不稳定型心绞痛患者PCI术后护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复胸痛3天，加重1小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴出汗、乏力，持续约5分钟后自行缓解，未予重视。1小时前上述症状再次发作，程度较前加重，持续不缓解，伴恶心、呕吐，遂急诊入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌红蛋白（Myo）100ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（均在正常范围内）。

血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）65%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）150×10^9/L。

血生化：血糖（GLU）9.5mmol/L，甘油三酯（TG）2.5mmol/L，总胆固醇（TC）5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数（EF）55%。

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

二、治疗经过

患者入院后，立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通路。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，阿托伐他汀钙片40mg口服，硝酸甘油注射液5μg/min静脉泵入以扩张冠状动脉、缓解心绞痛症状。同时，给予硝苯地平控释片30mg口服控制血压，二甲双胍片0.5g口服联合胰岛素注射液（诺和灵R）6U餐前皮下注射控制血糖。

入院后第2天，患者在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中造影显示：左前降支近段狭窄85%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。于左前降支近段植入药物洗脱支架1枚，回旋支中段植入药物洗脱支架1枚。手术过程顺利，术后安返病房。

术后继续给予阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片40mgqn调脂稳定斑块，硝酸异山梨酯片10mgtid扩张冠状动脉，硝苯地平控释片30mgqd控制血压，二甲双胍片0.5gtid联合胰岛素注射液（诺和灵R）6U餐前皮下注射控制血糖等治疗。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者术后仍有轻微胸痛，NRS评分3分，与心肌缺血、支架植入后血管再通反应有关。

循环功能：血压135/85mmHg，心率75次/分，律齐，末梢循环良好，无水肿。

呼吸功能：呼吸平稳，20次/分，双肺呼吸音清，无呼吸困难。

营养与代谢：患者身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2，属于超重。血糖控制不佳，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。

排泄功能：大小便正常，无便秘或尿潴留。

睡眠功能：患者因担心病情，睡眠质量差，入睡困难，易醒。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病认知不足，担心预后，存在焦虑情绪。

社会支持：患者家属对其关心照顾，经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）治疗依从性评估

患者能遵医嘱服药，但对饮食控制和运动锻炼的重要性认识不足，依从性较差。

四、护理问题

疼痛：与心肌缺血、支架植入后血管再通反应有关。

焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识有关。

知识缺乏：缺乏冠心病术后康复、饮食、运动、用药等方面的知识。

有出血的风险：与术后使用抗血小板药物有关。

血糖控制不佳：与糖尿病病情、饮食控制不当、药物治疗方案不合理有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

五、护理目标

患者胸痛症状缓解，NRS评分≤2分。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握冠心病术后康复、饮食、运动、用药等方面的知识。

患者未发生出血并发症。

患者血糖控制在理想范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L）。

患者睡眠质量改善，能获得充足睡眠。

六、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，取舒适体位，避免剧烈活动和情绪激动。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，监测心电图、血压、心率变化，及时发现心肌缺