开胸术后护理查房.docVIP

开胸术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：胸外科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512003

诊断：肺癌（左肺上叶）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：左肺上叶切除术+淋巴结清扫术

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生赵XX

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者因“咳嗽伴痰中带血1月余”入院，胸部CT提示左肺上叶占位性病变，直径约3cm，考虑肺癌可能性大。完善相关检查后，无明显手术禁忌证，于12月25日在全麻下行左肺上叶切除术+淋巴结清扫术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，患者神志清醒，体温36.8℃，心率85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。目前生命体征平稳，体温波动在36.5℃-37.2℃之间，心率75-90次/分，呼吸18-22次/分，血压120-140/70-90mmHg。

伤口情况：手术切口位于左侧胸部，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

引流情况：左侧胸腔闭式引流管一根，引流液颜色由术后初期的血性逐渐转为淡红色，引流量逐渐减少，目前每日引流量约50-100ml。引流管通畅，水柱波动良好。

疼痛情况：患者主诉伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为3-4分，给予口服止痛药后疼痛缓解。

饮食情况：术后第1天开始进食流质饮食，如米汤、牛奶等，无恶心、呕吐等不适。目前已过渡到半流质饮食，如粥、面条等，食欲逐渐恢复。

活动情况：术后第2天开始在床上进行翻身、四肢活动等，术后第3天可在床边坐起，术后第4天可在家人搀扶下下床活动，活动量逐渐增加。

并发症情况：目前未出现肺部感染、肺不张、胸腔积液等并发症。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。血氧饱和度（SpO?）维持在95%-98%之间。

循环系统：心率、血压平稳，末梢循环良好，皮肤温暖、干燥。

消化系统：胃肠功能逐渐恢复，肛门已排气，无腹胀、腹痛等不适。

泌尿系统：排尿正常，尿液颜色、量正常。

神经系统：神志清醒，精神状态良好，无头痛、头晕等不适。

（二）心理评估

患者对手术效果表示满意，但对术后恢复存在一定的担忧，如担心伤口愈合不良、影响生活质量等。

（三）社会评估

患者家属对患者的关心和支持度较高，能够积极配合护理工作。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术切口有关。

护理措施：

评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，使用疼痛评分量表（NRS）进行评分。

遵医嘱给予止痛药，如口服布洛芬、肌肉注射哌替啶等，并观察药物的疗效和不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻伤口张力。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，以减轻肺部压力，缓解疼痛。

分散患者的注意力，如听音乐、看电视等，以减轻疼痛感受。

（二）有感染的危险

护理问题：与手术切口、引流管有关。

护理措施：

保持手术切口敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格执行无菌操作，如更换引流袋、进行伤口换药等。

观察引流液的颜色、量、性质，如有异常及时报告医生。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，以促进肺部扩张，预防肺部感染。

遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物的疗效和不良反应。

（三）有肺不张的危险

护理问题：与术后疼痛、活动减少有关。

护理措施：

指导患者进行深呼吸训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，每日3-4次，每次10-15分钟。

协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。

鼓励患者早期下床活动，增加肺活量，预防肺不张。

必要时给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

（四）焦虑

护理问题：与担心术后恢复有关。

护理措施：

与患者进行沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者讲解术后恢复的过程和注意事项，让其了解疾病的预后，增强信心。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感上的支持。

提供安静、舒适的住院环境，让患者得到充分的休息。

（五）知识缺乏

护理问题：与缺乏术后康复知识有关。

护理措施：

向患者讲解术后饮食、活动、伤口护理等方面的知识，让其掌握正确的护理方法。

发放术后康复指导手册，让患者和家属随时查阅。

定期对患者进行健康宣教，解答其疑问。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者疼痛评分（NRS）由3-4分降至1-2分，疼痛得到有效缓解。

（二）感染预防情况

手术切口无红肿、渗液，引流液正常，未出现感染迹象。

（三）肺功能恢复情况

患者呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，血氧饱和度维持在正常范围，未出现肺不张等并发症。

（四）心理状态改善情况

患者焦虑情绪减轻，对术后恢复充满信心。

（五）知识掌握情况

患者能够掌握术后康复的相关知识，如饮食、活动、伤口护理等。

六、护理计划调整