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剖腹手术后护理查房

查房时间：2025年12月23日15:00

查房地点：外科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王女士

年龄：32岁

床号：3床

住院号：202512001

诊断：急性阑尾炎伴穿孔，于2025年12月22日在全麻下行剖腹探查+阑尾切除术

一、病情汇报（责任护士：李护士）

1.术前情况

患者因“转移性右下腹痛24小时”入院，入院时体温38.5℃，右下腹压痛、反跳痛明显，白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例90%。急诊行腹部CT提示阑尾增粗伴周围渗出，考虑急性阑尾炎伴穿孔。

2.术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。目前（术后24小时）体温37.2℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：腹部切口长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

管道护理：留置尿管通畅，尿液淡黄色，量约1200ml/24h；腹腔引流管引流出淡红色液体约50ml/24h，已夹闭观察。

疼痛管理：术后6小时主诉切口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分。目前患者偶感切口隐痛，可耐受。

饮食与活动：术后禁食禁水，胃肠减压已拔除，肛门未排气。患者卧床休息，可在床上翻身活动。

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心伤口愈合及并发症发生。

二、护理措施落实情况

（一）生命体征监测

术后24小时内每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，平稳后改为每4小时1次。

观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环，警惕休克早期表现。

（二）伤口与管道护理

切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、渗液、裂开等。

引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、受压，记录引流液的颜色、性质、量。尿管定期夹闭训练，观察尿液性状。

（三）疼痛管理

采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，按需给予镇痛药物。

指导患者采取舒适体位，如半卧位减轻腹壁张力，分散注意力缓解疼痛。

（四）饮食与活动指导

禁食期间静脉补液，维持水、电解质平衡。待肛门排气后，逐步过渡到流质、半流质饮食。

鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢屈伸，预防下肢深静脉血栓形成。

（五）心理护理

耐心解释术后恢复过程，告知可能出现的不适及应对方法，缓解焦虑情绪。

鼓励家属陪伴，给予情感支持。

三、问题讨论

（一）现存护理问题

疼痛：与手术切口刺激有关。

焦虑：与担心术后恢复及并发症有关。

潜在并发症：切口感染、腹腔内出血、肠粘连、下肢深静脉血栓等。

（二）讨论与分析

张护士长：患者术后24小时肛门未排气，可能与麻醉抑制胃肠蠕动有关。如何促进胃肠功能恢复？

王护士：可指导患者进行腹部环形按摩，每次10-15分钟，每日3次；也可遵医嘱使用开塞露或甘油灌肠剂刺激肠蠕动。

刘护士：还需观察患者有无腹胀、恶心呕吐等症状，必要时复查腹部平片排除肠梗阻。

张护士长：患者目前卧床，如何预防下肢深静脉血栓？

李护士：除了床上活动，可给予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟；同时指导患者进行踝泵运动，促进血液循环。

张护士长：患者对切口愈合有顾虑，如何进行健康指导？

实习护士小陈：应告知患者保持切口清洁干燥，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止切口裂开。同时解释切口愈合的过程，增强信心。

四、护理计划调整

（一）近期目标（术后48小时内）

患者肛门排气，恢复胃肠功能。

疼痛评分维持在3分以下。

无并发症发生。

（二）护理措施优化

促进排气：增加腹部按摩频率，每日4次；遵医嘱给予新斯的明0.5mg肌内注射，促进肠蠕动。

疼痛管理：继续按需镇痛，观察药物不良反应。

活动指导：协助患者床边坐起，逐步过渡到下床站立、行走。

心理支持：每日与患者沟通，了解心理状态，及时解答疑问。

五、总结

本次查房对王女士剖腹手术后的护理情况进行了全面评估，目前患者生命体征平稳，切口愈合良好，但存在胃肠功能未恢复、潜在并发症风险及焦虑情绪等问题。通过讨论，明确了促进排气、预防血栓、心理护理等重点措施，并调整了护理计划。后续需密切观察病情变化，落实各项护理措施，确保患者顺利康复。

张护士长：请责任护士李护士重点关注患者排气情况及下肢活动，及时记录病情变化。其他护士加强对患者的健康指导，尤其是饮食和活动方面。大家还有什么补充吗？

全体护士：无补充。

张护士长：好的，本次查房到此结束。

记录人：李护士

审核人：张护士长

日期：2025年12月23日

注：本查房记录严格遵循临床护理规范，内容涵盖患者病情、护理措施、问题讨论及计划调整，旨在为临床护理提供指导，确保患者安全。