肩胛骨肉瘤手术后护理个案.docVIP

肩胛骨肉瘤术后综合护理个案

一、病例介绍

患者李XX，男性，17岁，因“右肩部疼痛伴活动受限2月余”入院。患者2个月前无明显诱因出现右肩部持续性隐痛，夜间加重，伴右上肢上举、外展困难，无发热、消瘦等症状。当地医院行X线检查提示“右肩胛骨占位性病变”，为进一步诊治转入我院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可。右肩部稍肿胀，局部皮肤温度略高，无明显静脉曲张。右肩胛骨外侧缘可触及一约5×4cm大小的质硬肿块，边界不清，活动度差，压痛明显。右肩关节主动活动受限：前屈60°，后伸20°，外展45°，内收30°，内旋、外旋均受限。双上肢感觉、血运正常。

辅助检查：

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。碱性磷酸酶（ALP）：180U/L（参考值40-150U/L），乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L（参考值100-240U/L），均轻度升高。

影像学检查：

X线片：右肩胛骨外侧缘可见溶骨性骨质破坏，边界不清，可见放射状骨膜反应（“日光射线”征），周围软组织肿胀。

CT：右肩胛骨外侧缘骨质破坏，累及冈下肌、小圆肌，肿块大小约5.2×4.3×3.8cm，增强扫描可见不均匀强化。

MRI：右肩胛骨外侧缘占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描明显强化，病变侵犯周围肌肉组织，未见明确远处转移征象。

全身骨扫描：右肩胛骨放射性浓聚，其余骨骼未见明显异常浓聚灶。

病理检查：右肩胛骨肿块穿刺活检提示“骨肉瘤”。

诊断：右肩胛骨骨肉瘤（Enneking分期：ⅡB期）。

治疗方案：患者完善相关检查后，排除手术禁忌，于入院后第10天在全麻下行“右肩胛骨肿瘤扩大切除术+人工肩胛骨假体置换术+肩关节功能重建术”。手术过程顺利，术中出血约800ml，未输血。术后安返病房，予以心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。

伤口情况：右肩部手术切口长约20cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤轻度肿胀，无明显淤青。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处疼痛明显，评分7分，伴右上肢酸胀感。

患肢情况：右上肢用肩关节外展支具固定于外展60°、前屈30°位，肘关节屈曲90°，腕关节中立位。右上肢皮肤温度正常，手指感觉、活动良好，桡动脉搏动可触及。

引流情况：伤口处放置1根负压引流管，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约200ml。

（二）心理社会评估

患者为高中生，性格开朗，但对疾病及手术预后存在焦虑、恐惧心理。担心术后右上肢功能恢复不佳影响学习和生活，害怕肿瘤复发或转移。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对术后护理知识缺乏了解。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：疼痛与手术创伤、组织水肿、引流管刺激有关。

护理措施：

疼痛评估：术后每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

药物止痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。若患者疼痛评分仍≥4分，遵医嘱追加静脉止痛药（如帕瑞昔布钠40mgivq12h）。

非药物止痛：

体位护理：保持患肢外展支具固定在位，避免患肢受压、扭曲。可在患肢下方垫软枕，抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

冷敷：术后48小时内，在切口周围皮肤（避开敷料）给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

分散注意力：指导患者听音乐、看电影、与家属聊天等，分散对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。

护理效果：术后第1天，患者疼痛评分降至4分；术后第2天，停用PCIA，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛评分维持在2-3分；术后第3天，患者主诉疼痛明显缓解，可耐受。

（二）伤口及引流管护理

护理问题：有感染的风险与手术创伤、引流管留置有关。

护理措施：

伤口护理：

保持伤口敷料清洁、干燥，观察敷料有无渗血、渗液。若敷料渗湿，及时通知医生更换。

观察伤口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛加剧等感染征象。

严格遵守无菌操作原则，更换敷料时戴无菌手套，使用无菌敷料。

引流管护理：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。引流管长度适宜，留有足够的活动空间。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量约200ml；术后