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腰椎间盘脱出术后护理查房

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘脱出症（L4/5节段）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术

二、病情回顾

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），左足背伸肌力4级。腰椎MRI提示L4/5椎间盘脱出，压迫左侧神经根。完善术前检查后，于12月18日在全麻下行腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

伤口：腰背部正中切口，长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：留置1根负压引流管，引流液呈淡红色，量约50ml（术后第2天），引流管通畅，固定良好。

（三）疼痛评估

VAS评分：3分（静息状态），5分（翻身时）。

疼痛性质：腰背部切口处钝痛，无下肢放射痛。

（四）神经功能评估

下肢感觉：左下肢小腿外侧皮肤感觉稍减退，其余部位感觉正常。

下肢肌力：左足背伸肌力4级，其余肌力5级。

反射：双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在。

（五）活动能力

体位：绝对卧床休息，轴线翻身。

翻身情况：可在协助下完成轴线翻身，翻身时无明显不适。

下肢活动：可自主进行踝泵运动、直腿抬高训练（角度≤30°）。

（六）心理状态

患者对术后恢复情况存在一定担忧，担心影响工作和生活，情绪略显焦虑。

四、护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后切口疼痛及翻身时疼痛，影响患者休息和活动。

护理措施：

药物干预：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；必要时肌肉注射盐酸哌替啶50mg。

非药物干预：

指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧缓解疼痛。

协助患者保持舒适体位，翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。

局部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血水肿。

（二）伤口及引流管护理

护理问题：潜在伤口感染、引流管堵塞或脱落风险。

护理措施：

伤口护理：

保持伤口敷料清洁干燥，每日观察伤口有无渗血渗液、红肿等感染迹象。

严格无菌操作，换药时遵循无菌原则。

引流管护理：

妥善固定引流管，避免扭曲、受压或脱落。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多或颜色异常（如鲜红色、浑浊），及时报告医生。

记录24小时引流总量，当引流液量＜50ml/24小时时，遵医嘱拔除引流管。

（三）神经功能观察

护理问题：术后可能出现神经损伤或水肿加重。

护理措施：

密切观察：每2小时评估患者下肢感觉、肌力及反射情况，与术前对比，若出现感觉减退、肌力下降或反射异常，及时报告医生。

体位护理：保持脊柱中立位，避免扭曲或过度伸展，防止神经受压。

药物应用：遵医嘱给予甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日2次，减轻神经水肿。

（四）体位与活动指导

护理问题：术后长期卧床易导致压疮、深静脉血栓等并发症。

护理措施：

体位护理：

绝对卧床休息期间，协助患者每2小时轴线翻身1次，翻身时保持头、颈、躯干一致，避免脊柱扭曲。

仰卧时，在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理前凸；侧卧时，在两腿之间放置软枕，减轻腰部压力。

早期活动：

术后第1天开始指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次）、股四头肌收缩训练（每组10-15次，每日3-4组）。

术后第3天可在佩戴腰围的情况下，协助患者坐起（床头抬高30°-45°），逐渐过渡到床边站立、行走。

（五）心理护理

护理问题：患者因担心预后而产生焦虑情绪。

护理措施：

沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

健康教育：向患者讲解术后恢复过程、注意事项及成功案例，增强其信心。

家庭参与：鼓励家属陪伴，给予情感支持，共同参与患者的康复过程。

五、健康教育

（一）体位与活动指导

卧床期间：

轴线翻身：翻身时双手分别置于肩部和髋部，保持脊柱平直，避免扭曲。

避免坐起或站立时腰部用力，如捡拾物品时应先蹲下，再缓慢站起。

佩戴腰围：

术后3个月内佩戴腰围（硬质腰围），限制腰部活动，保护脊柱稳定性。

腰围佩戴时间：站立、行走时佩戴，卧床休息时取下，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。

康复训练：

腰背肌功能锻炼：术后2周开始进行五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部）、三点支撑法（仰卧位，以头、双足为支撑点，抬起臀部），逐渐过渡到飞燕式（俯卧位，头、胸、下肢抬起，腹部着地），每组10-15次，每日3-4组。

避免剧烈运动：术后6个月内避免弯腰、搬重物、长时间久坐或久站，避免腰部过度负重。

（二）饮食指导