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一例老年慢性阻塞性肺疾病患者的优质护理服务个案

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重1周”入院。患者有长期吸烟史（40年，每日20支），已戒烟5年。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（极高危）。入院时患者神志清楚，精神萎靡，呼吸困难明显，口唇发绀，双肺可闻及大量干湿啰音，动脉血气分析示pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在严重的通气功能障碍，呼吸频率30次/分，血氧饱和度（SpO?）85%（未吸氧状态），需持续低流量吸氧（2L/min）。

循环功能：血压165/95mmHg，心率110次/分，双下肢轻度水肿。

营养状况：体重指数（BMI）18.2kg/m2，血清白蛋白30g/L，存在轻度营养不良。

活动能力：患者日常生活活动能力（ADL）评分50分，属于中度依赖，无法独立完成穿衣、洗漱等活动。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，多次住院治疗，对疾病预后感到焦虑和悲观，担心给家庭带来负担。家属对疾病知识了解不足，存在过度照顾的情况，导致患者自理能力下降。

（三）疾病认知评估

患者及家属对COPD的病因、治疗方法、康复锻炼等知识缺乏了解，未能有效配合治疗和护理。

三、护理问题

气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

焦虑：与呼吸困难、疾病预后不良有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收障碍、能量消耗增加有关。

活动无耐力：与呼吸困难、氧供不足、营养不良有关。

知识缺乏：与对疾病认知不足有关。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在90%以上，PaCO?降至正常范围。

患者能有效咳出痰液，肺部啰音减少或消失。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者营养状况改善，血清白蛋白升至35g/L以上。

患者活动耐力提高，ADL评分提升至60分以上。

患者及家属掌握COPD的相关知识和自我管理技能。

五、护理措施

（一）呼吸功能护理

氧疗护理：持续低流量吸氧，氧浓度控制在25%-29%，每日吸氧时间不少于15小时。密切监测SpO?和动脉血气分析结果，根据病情调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟。缩唇呼吸方法：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。腹式呼吸方法：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸前，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量用腹部用力，胸部保持不动。

机械通气护理：患者入院后因呼吸衰竭加重，给予无创正压通气（NIPPV）治疗。护理人员密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸机参数等，及时处理人机对抗、漏气等问题。每日评估患者的通气效果，根据病情调整呼吸机模式和参数。

（二）呼吸道护理

体位引流：根据患者肺部病变部位，协助其采取适当的体位进行引流，每日2-3次，每次15-20分钟。引流过程中密切观察患者的面色、呼吸等情况，如有不适立即停止。

胸部物理治疗：给予胸部叩击和震颤，促进痰液排出。叩击时手指并拢，掌心空虚，从下往上、从外向内轻轻叩击患者背部。震颤时双手放在患者胸部，与患者呼吸同步进行震颤。

雾化吸入：遵医嘱给予支气管扩张剂、糖皮质激素等药物雾化吸入，每日2-3次，每次15-20分钟。雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染。

有效咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，可采用按压胸骨上窝的方法刺激咳嗽。

（三）心理护理

建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理支持和安慰。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟。通过放松身体来缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的治疗和护理过程。

（四）营养支持

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，减少产气食物的摄入。

营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂，如蛋白粉、复合维生素等，每日2-3次。

进食护理：协助患者采取半卧位或坐位进食，避免进食时发生呛咳。进食后指导患者进行适当的活动，促进消化吸收。

（五）康复锻炼

运动训练：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动训练计划。初始阶段进行床上活动，如翻身、坐起等，逐渐过渡到床边站立、行走、上下楼梯等。运动强度以患者不感到疲劳为宜，每次运动时间15-30分钟，每日2-3次。

呼吸肌训练：除了缩唇呼吸和腹式呼吸训练外，还可使用呼吸训练器进行训练，如肺活量