尿少病人的护理个案.docVIP

急性肾功能损伤合并尿少患者的个案护理

一、病例信息

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：乏力、食欲减退伴尿量减少3天

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（HbA1c7.8%）。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现乏力、食欲减退，尿量较前明显减少（约300-400ml/24h），尿色深黄，伴双下肢轻度水肿。无发热、腰痛、肉眼血尿。门诊查肾功能示：血肌酐（Scr）286μmol/L，尿素氮（BUN）15.2mmol/L，血钾5.8mmol/L。尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（++），尿比重1.010。以“急性肾损伤”收入肾内科。

入院诊断：

急性肾功能损伤（AKI）

高血压3级（很高危）

2型糖尿病

高钾血症

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：165/95mmHg。

症状与体征：

意识清楚，精神萎靡，面色苍白。

双下肢轻度凹陷性水肿，无皮肤破损。

心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。

实验室检查：

肾功能：Scr286μmol/L，BUN15.2mmol/L，eGFR22ml/min/1.73m2。

电解质：血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol