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脊髓型颈椎病护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“双下肢麻木无力伴行走不稳3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木、无力，行走时有踩棉花感，未予重视。1周前症状明显加重，行走困难，需他人搀扶，伴双手精细动作障碍，如系纽扣困难。既往有高血压病史10年，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史。

（二）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

神经系统检查：意识清楚，言语流利。双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3级，四肢肌张力增高。双侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。双侧乳头平面以下痛觉、温度觉减退，深感觉存在。

专科检查：颈椎生理曲度变直，C4-C6棘突及椎旁压痛，叩击痛阳性，颈部活动受限，尤其以屈伸活动明显。

（三）辅助检查

颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体骨质增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。

颈椎CT：C4-C5、C5-C6椎间盘突出，相应节段脊髓受压。

颈椎MRI：C4-C5、C5-C6椎间盘突出，脊髓受压明显，T2加权像上可见脊髓内高信号影，提示脊髓水肿或变性。

（四）诊断与治疗计划

诊断：脊髓型颈椎病（C4-C5、C5-C6）；高血压病1级（中危）。

治疗计划：完善术前相关检查，排除手术禁忌证后，择期行颈椎前路减压植骨融合内固定术。术前给予脱水、营养神经等药物治疗，控制血压。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认药物过敏史。

身体状况：患者双下肢麻木无力，行走困难，双手精细动作障碍，生活部分自理。睡眠质量差，因担心疾病预后而焦虑。

心理-社会状况：患者对疾病的认知不足，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑情绪。家庭支持系统良好，家属对患者的治疗和护理积极配合。

（二）术后评估

手术情况：患者于[具体日期]在全麻下行颈椎前路减压植骨融合内固定术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带回伤口引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

伤口及引流情况：颈部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。引流管固定妥善，引流液量约50ml，颜色淡红。

神经系统功能：双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3级，与术前相比无明显变化。四肢肌张力仍增高，病理征阳性。感觉功能同术前。

疼痛评估：患者主诉颈部伤口疼痛，VAS评分5分。

三、护理问题与护理措施

（一）术前护理问题与措施

有受伤的危险：与双下肢无力、行走不稳有关。

护理措施：

评估患者的活动能力，告知患者及家属注意安全，防止跌倒。

指导患者正确使用助行器或轮椅，必要时专人陪护。

保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。

协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等。

焦虑：与担心疾病预后、手术风险有关。

护理措施：

主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持。

向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术的目的、方法、过程及术后注意事项，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予针对性的解答和指导。

安排同病房术后恢复良好的患者与患者交流，分享经验，增强其信心。

知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理及康复相关知识。

护理措施：

向患者及家属发放健康宣教资料，讲解疾病的病因、症状、治疗方法及预后。

指导患者进行术前适应性训练，如深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。

告知患者术前禁食、禁水的时间及重要性。

讲解术后可能出现的并发症及预防措施。

（二）术后护理问题与措施

有窒息的危险：与颈部伤口出血、喉头水肿、植骨块移位压迫气管有关。

护理措施：

密切观察患者的呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、发绀等。

保持颈部伤口敷料清洁、干燥，观察伤口有无渗血、渗液。若伤口渗血较多，及时报告医生处理。

妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性质。若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示有活动性出血，及时报告医生。

术后6小时内禁食、禁水，6小时后可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食。避免进食过热、过硬的食物，防止刺激伤口。

床旁备气管切开包、吸引器等急救物品，以便在发生窒息时及时抢救。

疼痛：与手术创伤有关。

护理措施：

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间，采用VAS评分法进行评分。

遵医嘱给予镇痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯或口服布洛芬等，并观察药物的疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，避免颈部过度活动。

可采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛，但应注意避免烫伤或冻伤