腰椎间盘开刀手术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月20日10:00

查房地点：骨科二病区306病房

查房对象：患者李建国，男，58岁，住院号：2025-GK-1234

主查人：张护士长（副主任护师）

参与人员：责任护士王护士（护师）、实习护士刘护士、轮转医生赵医生

查房主题：腰椎间盘突出症（L4/5节段）后路开窗髓核摘除术后护理问题分析与方案优化

二、患者病情汇报（责任护士王护士）

（一）一般资料

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院诊断为腰椎间盘突出症（L4/5，左侧旁中央型），于2025年12月16日在全麻下行“腰椎后路开窗髓核摘除术”，术后第4天。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制稳定（130-140/80-90mmHg）；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（二）术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腰背部正中切口长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结，切口疼痛NRS评分2分（静息时），翻身或活动时3-4分。

肢体功能：左下肢麻木感较术前明显减轻，直腿抬高试验由术前30°改善至60°；双下肢肌力：左下肢股四头肌4级、胫前肌4级，右下肢肌力5级；足背动脉