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风湿性心脏病个案护理

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：48岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：教师

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能Ⅲ级）、心房颤动、肺部感染

既往史：

幼年曾患风湿热，未规范治疗。

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。

否认糖尿病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

家族史：

母亲患有高血压，父亲健康。

生活习惯：

无吸烟、饮酒史，饮食清淡，规律运动（每周3次快走）。

因工作压力大，偶有熬夜。

二、病情评估

（一）主诉与现病史

患者因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未重视。1周前受凉后症状加重，平地行走100米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿逐渐加重，遂来我院就诊。

（二）体格检查

生命体征：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

心脏：心界向左下扩大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。

肺部：双肺底可闻及湿啰音。

腹部：肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。

四肢：双下肢凹陷性水肿（++）。

（三）辅助检查

心电图：心房颤动，心室率125次/分，ST-T段改变。

心脏超声：二尖瓣狭窄（瓣口面积1.0cm2）伴关闭不全（中度），左心房扩大（前后径45mm），左心室舒张末期内径55mm，射血分数（EF）50%。

实验室检查：

血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白120g/L。

生化：BNP2500pg/ml（正常100pg/ml），肝肾功能正常，电解质正常。

凝血功能：INR1.0（未抗凝）。

（四）病情分析

患者风湿性心脏病病史明确，二尖瓣狭窄伴关闭不全导致左心功能不全，进而引发肺循环淤血（胸闷、气促、肺部湿啰音）和体循环淤血（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿）。心房颤动导致心室率过快，加重心功能恶化。肺部感染为此次急性加重的诱因。

三、护理诊断

根据患者病情，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理诊断：

气体交换受损：与肺循环淤血、肺部感染有关。

体液过多：与体循环淤血、钠水潴留有关。

活动无耐力：与心输出量减少、氧供不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿、强迫体位有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏风湿性心脏病自我管理知识。

四、护理措施

（一）一般护理

休息与体位：

卧床休息，抬高床头30°-45°，减轻呼吸困难。

急性期限制活动，病情稳定后逐渐增加活动量（如床边坐起、室内行走），避免劳累。

饮食护理：

低盐饮食（每日盐摄入量3g），避免腌制食品、罐头等。

限制液体入量（每日1500ml），记录出入量。

高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬果，增强机体抵抗力。

皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥，穿宽松柔软衣物。

定时翻身（每2小时1次），按摩受压部位，避免压疮。

下肢水肿者可抬高下肢15°-30°，促进静脉回流。

（二）症状护理

呼吸困难护理：

持续低流量吸氧（2-3L/min），监测SpO?变化，维持在95%以上。

指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索）。

观察呼吸频率、节律及深度，若出现急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸），立即报告医生，配合抢救（如高流量吸氧、吗啡镇静、呋塞米利尿等）。

水肿护理：

每日测量体重、腹围，观察水肿消长情况。

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mgivbid），观察尿量及电解质（尤其是血钾），避免低钾血症。

避免下肢静脉穿刺，防止血栓形成。

心律失常护理：

持续心电监护，观察心率、心律变化，记录房颤发作频率及持续时间。

遵医嘱使用洋地黄类药物（如地高辛0.125mgqd），注意观察有无恶心、呕吐、黄绿视等中毒症状。

指导患者避免情绪激动、吸烟、饮酒等诱发因素。

（三）用药护理

患者主要用药及护理要点如下表：

药物类别

常用药物

护理要点

利尿剂

呋塞米、螺内酯

监测尿量、电解质（钾、钠），晨起服药，避免夜间排尿影响睡眠。

洋地黄类

地高辛

严格遵医嘱剂量，监测心率（60次/分停药），观察中毒症状。

β受体阻滞剂

美托洛尔

从小剂量开始，逐渐加量，监测心率、血压，避免突然停药。

抗凝药

华法林

监测INR（目标2.0-3.0），避免进食富含维生素K的食物（如菠菜、猪肝），观察出血倾向。

抗生素

头孢呋辛

观察有无过敏反应，按时给药，确保疗效。

（四）心理护理

关心患