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上睑下垂手术后的护理查房

一、查房时间与人员

时间：2025年12月18日10:00

地点：眼科病房3床

主持人：张护士长

参加人员：责任护士小李、实习护士小王、主管医生赵医生

二、患者基本情况

患者姓名：王某

性别：女

年龄：28岁

住院号：202512003

诊断：先天性上睑下垂（双侧）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：额肌瓣悬吊术

简要病史：患者自幼双侧上睑下垂，遮盖瞳孔约1/2，影响视力及外观，无家族遗传史。术前视力：右眼0.6，左眼0.5。术后第3天，主诉眼部轻微胀痛，睁眼费力。

三、术后评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：115/75mmHg

神志：清醒，精神状态良好

（二）眼部情况

眼睑：双侧上睑轻度肿胀，无明显淤血，睑缘位置对称，上睑缘位于角膜上缘下2mm（正常位置为角膜上缘下1-2mm）。

结膜：轻度充血，无分泌物。

角膜：透明，无水肿，瞳孔对光反射灵敏。

视力：右眼0.6，左眼0.5（与术前一致）。

疼痛评分：VAS评分3分（轻度胀痛）。

（三）伤口情况

切口位于上睑重睑线处，长度约2cm，缝线在位，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

（四）心理状态

患者对手术效果较满意，但担心术后恢复时间及瘢痕问题，存在轻度焦虑。

四、护理问题分析

（一）疼痛

相关因素：手术创伤、眼部肿胀。

表现：患者主诉眼部胀痛，VAS评分3分。

（二）有感染的风险

相关因素：手术切口、眼部卫生不良。

表现：切口存在，结膜轻度充血。

（三）焦虑

相关因素：担心术后恢复及外观效果。

表现：患者反复询问恢复时间及瘢痕情况。

（四）知识缺乏

相关因素：对术后护理及康复知识不了解。

表现：患者不清楚如何进行眼部功能锻炼及用药方法。

五、护理措施实施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者半卧位休息，避免低头、弯腰等动作，减少眼部充血。

冷敷与热敷：术后48小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻肿胀；48小时后改为热敷，促进血液循环。

药物治疗：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，缓解疼痛。

（二）感染预防

伤口护理：每日用生理盐水清洁切口周围皮肤，保持干燥，避免接触污水。

眼部用药：遵医嘱滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次；红霉素眼膏睡前涂眼，预防感染。

环境管理：保持病房空气流通，温度22-24℃，湿度50%-60%，减少探视人员。

（三）心理护理

沟通与解释：向患者详细说明术后恢复过程，告知肿胀消退时间（约1-2周）及瘢痕淡化方法（如使用祛疤膏），缓解焦虑情绪。

成功案例分享：分享类似患者的康复经历，增强患者信心。

（四）健康教育

眼部功能锻炼：指导患者进行睁眼、闭眼训练，每日3次，每次10-15分钟，促进眼部肌肉恢复。

用药指导：详细讲解滴眼液及眼膏的使用方法、剂量及注意事项，确保患者正确掌握。

饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果，避免辛辣刺激性食物。

复查安排：告知患者术后1周、1个月、3个月复查，如有异常及时就诊。

六、效果评价

（一）疼痛缓解

患者主诉胀痛减轻，VAS评分降至1分，未再使用止痛药物。

（二）感染预防有效

切口无红肿、渗液，结膜充血减轻，未发生感染。

（三）焦虑缓解

患者情绪稳定，主动配合护理，未再反复询问恢复问题。

（四）知识掌握情况

患者能正确进行眼部功能锻炼，掌握用药方法及饮食注意事项。

七、查房总结

本次护理查房针对王某上睑下垂术后的护理问题，制定并实施了疼痛护理、感染预防、心理护理及健康教育等措施，取得了良好效果。目前患者生命体征平稳，眼部肿胀减轻，疼痛缓解，未发生感染，焦虑情绪改善，掌握了术后护理知识。下一步需继续加强眼部功能锻炼指导，关注瘢痕恢复情况，定期复查，确保患者顺利康复。

八、后续护理计划

功能锻炼：指导患者逐渐增加睁眼、闭眼训练强度，每日4次，每次20分钟。

瘢痕护理：术后1个月开始使用硅酮凝胶祛疤膏，每日2次，持续3-6个月。

复查随访：术后1周拆线，1个月复查视力及眼睑位置，3个月评估外观效果。

心理支持：定期与患者沟通，了解其心理状态，及时给予指导。

主持人总结：通过本次查房，明确了患者的护理重点，优化了护理措施。全体护士应继续落实各项护理计划，关注患者恢复情况，确保患者安全、舒适地度过康复期。

记录人：小李

审核人：张护士长

日期：2025年12月18日