乳腺全切后的术后护理查房.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理查房报告

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：乳腺外科二病区护士站

主持人：张XX（护士长）

参加人员：李XX（责任护士）、王XX（护士）、刘XX（护士）、实习护士3人

查房对象：患者陈XX，女，48岁，住院号：2025120078

诊断：左乳腺癌（T2N1M0，IIB期），2025年12月15日行左乳腺癌改良根治术

查房主题：乳腺全切术后并发症预防与功能康复护理

二、病情汇报（责任护士李XX）

（一）一般资料

患者因“发现左乳肿块3月”入院，既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。术前完善相关检查，于12月15日在全麻下行左乳腺癌改良根治术，术后安返病房，目前为术后第3天。

（二）术后病情观察

生命体征：术后连续监测24小时，体温波动于36.5℃-37.8℃，最高体温37.8℃（术后第2天），考虑为吸收热；血压110-130/70-85mmHg，心率70-90次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。

切口及引流情况：左胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管接负压引流器，引流液颜色由暗红逐渐转为淡红，24小时引流量约50ml（术后第1天）→30ml（术后第2天）→15ml（术后第3天），引流管通畅，固定妥善。

患肢情况：左上肢轻度肿胀，肘关节以下皮肤温度正常，桡动脉搏动可触及，手指活动自如；患肢制动于功能位（肘关节屈曲90°，前臂吊带固定），未出现麻木、疼痛等不适。

饮食与睡眠：术后6小时流质饮食，逐渐过渡至半流质，现可正常进食，食欲尚可；睡眠质量一般，夜间偶有切口疼痛影响睡眠，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服后缓解。

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心患肢功能障碍及疾病复发，情绪略显低落。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

生理评估

疼痛：切口疼痛评分（NRS）3-4分，活动时加重。

患肢功能：左上肢前屈、外展受限，无法完成梳头、摸对侧耳朵等动作。

营养状况：BMI22.5kg/m2，白蛋白38g/L，营养状况良好。

心理社会评估

患者因乳房缺失产生自我形象紊乱，担心影响夫妻关系，存在焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分58分，提示轻度焦虑）。

家属对患者关心支持，但对术后康复知识了解不足。

（二）主要护理问题

疼痛：与手术切口及引流管刺激有关。

有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关。

患肢肿胀：与腋窝淋巴结清扫后淋巴回流障碍有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及疾病预防知识。

焦虑：与担心疾病预后及自我形象改变有关。

四、护理措施及效果评价

（一）疼痛护理

措施

评估疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬）口服，必要时使用阿片类药物（如曲马多）。

指导患者采取舒适体位，避免压迫切口；咳嗽时用手按压切口，减轻疼痛。

采用分散注意力法（如听音乐、聊天）缓解疼痛。

效果：患者疼痛评分降至2分以下，夜间睡眠改善。

（二）并发症预防护理

切口感染预防

保持切口敷料清洁干燥，每日更换引流袋，严格无菌操作。

观察体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理。

鼓励患者早期下床活动，促进血液循环，增强抵抗力。

患肢肿胀预防

抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进淋巴回流。

避免在患肢测量血压、抽血、输液，防止加重肿胀。

指导患者进行患肢握拳、屈伸手指等被动运动，每日3-4次，每次10-15分钟。

效果：患者切口无红肿热痛，引流液正常；患肢肿胀较前减轻，皮肤温度正常。

（三）功能康复护理

术后早期功能锻炼（术后1-3天）

握拳运动：五指用力伸展，再用力握拳，重复10-20次，每日3-4次。

腕关节运动：腕关节屈伸、旋转，每个动作重复10次，每日3-4次。

肘关节运动：肘关节屈伸，角度逐渐增大，避免过度用力。

效果：患者可自主完成握拳、腕关节运动，肘关节活动范围逐渐扩大。

（四）心理护理

措施

与患者及家属沟通，讲解乳腺癌治疗的有效性及术后康复的重要性，增强其信心。

鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，介绍成功案例，减轻焦虑。

指导家属多陪伴患者，给予关心与鼓励，帮助患者重建自我形象。

效果：患者情绪逐渐稳定，能主动参与康复锻炼，SAS评分降至45分。

（五）健康教育

饮食指导

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。

避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

康复锻炼指导

详细讲解功能锻炼的重要性及方法，发放康复锻炼手册，指导家属协助患者完成。

告知患者术后1周可进行肩关节运动，如梳头、摸对侧耳朵等，逐渐增加活动范围。

出院指导

保持切口清洁，避免剧烈运动，术后1个月内避免提重物。

定期复查，术后2年内每3个月复查1次，2-5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次。

告知患者化疗、