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乳腺病理切片术后的护理个案

一、病例介绍

患者李女士，45岁，因“发现右侧乳腺肿块1月余”入院。患者于1月前无意间发现右侧乳腺外上象限有一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。为明确诊断，于2025年12月10日在局部麻醉下行右侧乳腺肿块病理切片术。术后病理提示：乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，家族中母亲曾患有乳腺癌。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后患者返回病房后，立即测量生命体征，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

伤口情况：右侧乳腺手术部位敷料清洁、干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口处有轻微疼痛，评分为2分。

饮食及排泄：患者术后6小时可进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适，术后24小时未解大便，小便正常。

实验室检查：血常规、凝血功能等检查结果均正常。

（二）心理社会状况评估

患者得知病理结果为乳腺癌后，情绪低落，表现出焦虑、恐惧、不安等情绪，担心疾病预后及手术治疗效果，对后续治疗存在一定的抵触心理。同时，患者家属对疾病的认知不足，也表现出焦虑情绪。

三、术后护理诊断

（一）疼痛

与手术创伤有关。

（二）焦虑

与担心疾病预后、手术治疗效果及后续治疗有关。

（三）知识缺乏

缺乏乳腺病理切片术后护理及乳腺癌相关知识。

（四）潜在并发症

出血、感染、皮下积液等。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：术后每4小时采用NRS评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

采取镇痛措施：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。同时，指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻伤口张力，缓解疼痛。

心理护理：与患者进行沟通交流，向其解释疼痛的原因及缓解方法，分散其注意力，如听音乐、看电视等，减轻疼痛感受。

（二）焦虑护理

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍乳腺癌的治疗方法及预后，让其了解到早期乳腺癌通过积极治疗，预后较好，增强其治疗信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。同时，向家属讲解疾病相关知识及护理方法，提高家属的认知水平和护理能力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。

（三）知识缺乏护理

健康教育：术后向患者及家属发放乳腺病理切片术后护理及乳腺癌相关知识手册，详细讲解术后注意事项，如伤口护理、饮食指导、活动指导等。同时，采用口头讲解、图片展示等方式，让患者及家属更直观地了解相关知识。

个性化指导：根据患者的文化程度、理解能力等，进行个性化的健康教育指导。对于文化程度较低的患者，采用通俗易懂的语言进行讲解；对于文化程度较高的患者，可提供更深入的专业知识。

定期复查：告知患者术后定期复查的重要性，指导其按时到医院进行复查，以便及时发现问题并采取相应的治疗措施。

（四）潜在并发症护理

出血护理：术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗血量及颜色。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口出血。如发现伤口敷料渗血较多，应及时报告医生进行处理。

感染护理：保持伤口敷料清洁、干燥，定期更换敷料，严格遵守无菌操作原则。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免伤口沾水。观察患者体温变化，如体温超过38.5℃，应及时报告医生进行处理。

皮下积液护理：术后密切观察伤口周围有无皮下积液，如发现皮下积液，应及时报告医生进行穿刺抽液，并加压包扎。指导患者避免剧烈活动，防止皮下积液加重。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过疼痛护理措施的实施，患者术后第2天疼痛评分为1分，术后第3天疼痛基本缓解，患者对疼痛控制效果满意。

（二）焦虑改善情况

通过心理护理、家属支持及放松训练等措施的实施，患者焦虑情绪明显改善，能够积极配合治疗和护理。

（三）知识掌握情况

患者及家属能够掌握乳腺病理切片术后护理及乳腺癌相关知识，能够正确进行伤口护理、饮食调整及活动锻炼。

（四）并发症发生情况

患者术后未发生出血、感染、皮下积液等并发症，伤口愈合良好。

六、出院指导

（一）伤口护理

出院后继续保持伤口敷料清洁、干燥，避免伤口沾水。如发现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，应及时到医院就诊。

（二）饮食指导

指导患者合理饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等。

（三）活动指导

鼓励患者适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。术后1个月内避免提重物，防止伤口裂开。

（四）