腹部肿瘤护理个案.docVIP

一例晚期胃癌伴腹腔转移患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者男性，62岁，因“反复上腹痛3月，加重伴腹胀、纳差1周”于2025年8月12日入院。既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍（0.5gtid），血糖控制尚可（空腹血糖6.2-7.5mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术及输血史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压132/85mmHg，身高172cm，体重51kg，BMI17.1kg/m2（重度营养不良）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌；腹部膨隆，上腹部压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（2次/分）；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L（中度贫血），白蛋白25g/L（重度低蛋白血症）；肿瘤标志物CEA128ng/mL、CA199456U/mL；腹部增强CT提示胃窦部占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），伴胃周淋巴结肿大、腹腔多发转移灶及大量腹水（深度约12cm）；胃镜活检病理示“胃低分化腺癌”。

入院诊断：①胃低分化腺癌（Ⅳ期，T4N2M1）；②腹腔转移伴恶性腹水；③中度贫血；④重度低蛋白血症；⑤2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：上腹部持续性钝痛，NRS评分6-7分，活动或进食后加重，夜间影响睡眠。

营养状况：近3月体重下降12kg，食欲极差（每日