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脑瘤术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对一例脑胶质瘤术后患者的护理实践进行深度剖析，系统梳理脑瘤术后患者的护理要点、潜在风险及应对策略。通过多学科视角的碰撞与交流，旨在提升护理团队对神经外科重症患者病情观察的敏锐度，优化围手术期护理方案，最终实现降低术后并发症发生率、促进患者神经功能康复、提升患者及家属满意度的核心目标。

二、病例汇报

（一）患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：48岁

床号：神经外科ICU3床

住院号：2025XXXX

诊断：左额叶胶质母细胞瘤（WHOIV级）、高血压病2级（中危）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：左额开颅肿瘤切除术+硬脑膜修补术+颅骨复位固定术

（二）简要病史

患者于入院前3个月无明显诱因出现反复头痛，呈持续性胀痛，以左侧额颞部为著，伴视物模糊及偶发恶心。近1周症状加重，出现行走不稳及记忆力减退。于外院行头颅MRI检查提示：左额叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm×3.5cm，考虑高级别胶质瘤伴周围水肿。为求进一步诊治收入我院神经外科。患者既往有高血压病史5年，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（三）术前评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

神经系统查体：神志清楚，精神状态一般，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常。病理征未引出。

辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能等术前常规检查未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）手术经过

患者于2025年12月20日在全麻下行左额开颅肿瘤切除术。术中见肿瘤位于左额叶，呈灰红色，质地软韧不均，血供丰富，与周围脑组织边界欠清。显微镜下分块切除肿瘤组织，大小约5.0cm×4.0cm×3.5cm，送冰冻病理提示为胶质母细胞瘤。术野彻底止血后，严密缝合硬脑膜，复位固定颅骨，留置硬膜外引流管一根。手术历时约4小时，过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返神经外科ICU。

（五）术后情况（截至查房当日，即术后第6天）

生命体征：T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）：E4（自发睁眼），V5（定向力好），M6（遵嘱活动），总分15分。

伤口及引流：头部敷料干燥，无渗血渗液。硬膜外引流管已在术后第3天拔除。

实验室检查：术后复查血常规示白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，提示存在轻度炎症反应。电解质、肝肾功能基本正常。

影像学检查：术后第2天复查头颅CT示：肿瘤切除满意，术区少量积气，中线结构居中，脑室系统无明显受压。

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：

意识与精神状态：患者神志清楚，精神状态较前好转，但仍感疲乏。

瞳孔与视力：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。视物模糊症状较术前改善，但仍需进一步观察。

运动与感觉功能：四肢肌力均为V级，肌张力正常，深浅感觉对称存在。

语言与吞咽功能：言语流利，无失语。吞咽功能正常，无呛咳。

生命体征与循环功能：

体温波动于37.2℃-37.8℃之间，考虑为术后吸收热，已遵医嘱给予物理降温及对症处理。

心率、血压基本稳定，但血压较术前基础值略高，需加强监测并及时调整降压药物。

呼吸平稳，氧饱和度维持在98%-100%（未吸氧状态）。

疼痛评估：患者主诉头部伤口处有轻微胀痛，NRS评分2-3分，可耐受，未使用镇痛药物。

营养与代谢：

患者食欲欠佳，每日进食量约为术前的70%。

体重较入院时下降约1.5kg。

皮肤弹性尚可，无明显水肿。

排泄功能：

排尿正常，每日尿量约1500-2000ml。

排便规律，术后第3天已排气排便，大便性状正常。

睡眠与休息：患者夜间睡眠约6-7小时，易醒，睡眠质量一般。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病预后及后续治疗（如放化疗）存在明显焦虑，担心肿瘤复发及治疗带来的副作用。

家庭支持系统：患者丈夫及子女均在身边陪护，给予了充分的情感和生活支持。

经济状况：患者家庭经济条件尚可，能够承担后续治疗费用。

知识掌握程度：对脑瘤的相关知识及术后康复注意事项了解较少，存在知识缺乏。

（三）护理风险评估

风险项目

评估结果

风险等级

主要依据

颅内压增高

中风险

中

肿瘤切除术后，术区水肿高峰期尚未完全度过，存在ICP增高风险。

癫痫发作

高风险

高

脑胶质瘤患者及术后早期，脑组织兴奋性增高，是癫痫发作的高危人群。

深静脉血栓（DVT）

中风险

中

患者术后卧床时间相对较长，血液处于高凝状态，存在DVT风险。

肺部感染

低风险

低

患者意识清楚，