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十二指肠镜术后护理个案报告

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“反复上腹痛伴黄疸1月余”于2025年10月15日入院。患者既往有20年2型糖尿病病史，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可；有15年高血压病史，规律服用硝苯地平缓释片，血压维持在130/80mmHg左右。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素（TBIL）35.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）22.1μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）95U/L，血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。腹部超声提示：胆总管上段扩张，内径约1.2cm，内可见一大小约0.8cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影，考虑胆总管结石。

入院诊断：1.胆总管结石伴胆管炎；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（中危）。

治疗方案：完善相关检查后，于2025年10月18日在全麻下行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+取石术。手术过程顺利，取出一枚大小约0.7cm×0.5cm的结石，术后留置鼻胆管引流（ENBD）。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：患者主诉右上腹轻度胀痛，VAS评分3分，无恶心、呕吐。

管道评估：鼻胆管固定妥善，引流通畅，引流液为淡黄色胆汁，量约100ml/h；留置尿管通畅，尿液清亮，量约50ml/h；静脉留置针在位通畅，输注生理盐水500ml+头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（每12小时一次）。

皮肤黏膜：皮肤巩膜黄染较前减轻，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。

实验室检查：术后复查血常规：白细胞计数（WBC）10.5×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）75%；血淀粉酶（AMY）150U/L，脂肪酶（LPS）80U/L；肝功能：TBIL25μmol/L，DBIL15μmol/L，ALT80U/L，AST70U/L。

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示担忧，担心结石复发，同时因术后需卧床休息、留置管道，存在一定的焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，但对术后护理知识了解较少。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、管道刺激有关

护理目标：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

护理措施：

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，6小时后协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估一次VAS评分。

疼痛干预：

非药物干预：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。

药物干预：若VAS评分≥4分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射。

管道护理：妥善固定鼻胆管，避免管道扭曲、受压，防止牵拉引起疼痛。

护理效果：术后24小时，患者VAS评分降至2分，未再使用止痛药物。

（二）有感染的风险：与手术创伤、留置管道有关

护理目标：患者未发生感染，体温正常，血常规、血淀粉酶等指标在正常范围内。

护理措施：

体温监测：每4小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，及时通知医生，并给予物理降温或药物降温。

管道护理：

鼻胆管护理：每日更换引流袋，严格无菌操作，观察引流液的颜色、性质及量，若引流液出现浑浊、血性或脓性，及时报告医生。

尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换尿管一次，保持尿管通畅，避免尿液反流。

静脉留置针护理：每日更换敷贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液，严格无菌操作。

抗生素应用：遵医嘱按时输注抗生素，观察药物的疗效及不良反应。

切口护理：保持腹部切口敷料干燥，若有渗血渗液及时更换，观察切口有无红肿、疼痛。

护理效果：术后3天，患者体温正常，血常规、血淀粉酶等指标恢复正常，未发生感染。

（三）知识缺乏：缺乏十二指肠镜术后护理相关知识

护理目标：患者及家属掌握十二指肠镜术后护理相关知识。

护理措施：

健康教育：

饮食指导：术后禁食6小时，若无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤等），再过渡到半流质饮食（如粥、面条等），避免食用油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

活动指导：术后6小时可在床上适当活动，如翻身、四肢活动等，24小时后可下床活动，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。

管道护理指导：告知患者及家属鼻胆管、尿管的重要性，避免自行拔除管道，若管道出现脱落、堵塞等情况，及时通知护士。

用药指导：告知患者