肝病中医护理个案.docVIP

肝郁脾虚型慢性乙型肝炎中医护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：企业管理人员

入院日期：2025年6月15日

主诉：反复胁肋胀痛3年，加重伴乏力、食欲不振1周

现病史：患者3年前体检发现乙肝表面抗原阳性，肝功能轻度异常，未予系统治疗。近3年来反复出现胁肋胀痛，每因情志不畅或劳累后加重，伴有腹胀、嗳气、食欲不振、大便溏薄等症状。1周前因工作压力大，上述症状明显加重，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：有长期饮酒史，平均每日饮酒约200ml，饮酒史20年。吸烟史20年，平均每日吸烟20支。

家族史：父亲患有慢性乙型肝炎。

二、中医诊断与辨证

中医诊断：胁痛（肝郁脾虚型）

辨证依据：

肝郁：胁肋胀痛，走窜不定，每因情志不畅而加重，嗳气频作，舌苔薄白，脉弦。

脾虚：食欲不振，腹胀便溏，神疲乏力，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。

三、护理评估

（一）生理评估

症状体征：

胁肋胀痛，疼痛程度为中度，VAS评分6分。

腹胀明显，腹部叩诊呈鼓音。

食欲不振，每日进食量约为正常的1/2。

大便溏薄，每日2-3次。

神疲乏力，活动后加重。

面色萎黄，舌质淡，苔白腻，脉弦细。

辅助检查：

肝功能：ALT120U/L，AST80U/L，TBIL25μmol/L，DBIL