对谵妄病人的护理个案.docVIP

谵妄病人护理个案报告

一、患者基本情况

患者信息：男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重伴意识模糊2天”于2025年10月12日入院。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③谵妄状态；④高血压病2级（很高危）。

入院时生命体征：体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度（SpO?）85%（未吸氧状态）；意识模糊，烦躁不安，答非所问，定向力障碍（无法说出自己的姓名、住院时间及地点），双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；呼吸急促，辅助呼吸肌参与呼吸，三凹征阳性；动脉血气分析（入院时）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭合并呼吸性酸中毒。

神经系统：意识状态波动明显，白天嗜睡、夜间烦躁，存在幻觉（称“病房有陌生人走来走去”）、错觉（将输液管误认为蛇）；Glasgow昏迷量表（GCS）评分11分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应4分）；