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脑出血术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日15:00

地点：神经外科ICU病房3床

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

诊断：高血压性脑出血（右侧基底节区，出血量约35ml）、高血压3级（极高危）

手术时间：2025年12月18日全麻下行“右侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压术”

术后第3天，意识状态：嗜睡（GCS评分12分：睁眼3分，语言4分，运动5分）

二、病例汇报（责任护士：刘护士）

（一）现病史

患者于3天前（12月18日）晨起时突发左侧肢体无力、言语含糊，伴头痛、呕吐，家属急送我院急诊。头颅CT示“右侧基底节区脑出血，出血量约35ml”，急诊行手术治疗。术后转入ICU，予呼吸机辅助呼吸（术后6小时脱机）、脱水降颅压、控制血压、预防感染等治疗。今日为术后第3天，患者仍嗜睡，可简单遵嘱动作（如睁眼、握手），左侧肢体肌力1级，右侧肌力4级，生命体征平稳。

（二）护理评估

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/85mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd），SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识与瞳孔：嗜睡，呼唤睁眼，对答含糊；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。

肢体功能：左侧肢体肌力1级（仅见肌肉轻微收缩），右侧肌力4级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

管道护理：

头部引流管：右侧额部硬膜外引流管，引流液呈淡血性，量约50ml/日，管道通畅，固定良好。

留置尿管：尿液清亮，量约1500ml/日，导管无打折。

皮肤与营养：皮肤完整，无压疮；鼻饲肠内营养乳剂（瑞素）500ml/日，胃肠减压引出少量胃液，无腹胀、腹泻。

心理状态：患者清醒时显烦躁，家属因担心预后情绪焦虑。

三、护理问题与措施讨论

（一）潜在并发症：颅内压增高

张护士长：脑出血术后3天是脑水肿高峰期，如何预防颅内压增高是核心护理问题。刘护士，你目前采取了哪些措施？

刘护士：患者床头抬高30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲；严格控制输液速度（40滴/分），每日液体入量控制在1500ml左右；每2小时监测意识、瞳孔及生命体征，记录GCS评分。

李主管护师补充：还要注意避免诱发颅内压增高的因素，比如患者烦躁时不能强行约束，可遵医嘱予镇静剂（如右美托咪定），同时保持呼吸道通畅，及时吸痰但动作要轻柔，避免剧烈咳嗽。另外，脱水剂（甘露醇250mlq8h）要快速静滴（30分钟内滴完），但需注意监测肾功能和电解质。

措施优化：

持续心电监护，每1小时记录BP、P、R，若BP＞160/90mmHg及时报告医生调整降压药。

观察引流液颜色、量：若引流液突然增多（＞100ml/小时）或由淡血性转为鲜红色，提示可能再出血，需立即处理。

（二）躯体活动障碍：左侧肢体肌力1级

王护师：患者左侧肢体完全不能活动，长期卧床易导致肌肉萎缩、深静脉血栓（DVT）。目前我们已予左侧肢体良肢位摆放（肩外展30°、肘屈曲90°、腕背伸），每日被动活动2次，每次15分钟。

张护士长提问：良肢位摆放的注意事项是什么？如何预防DVT？

实习护士小赵：良肢位要避免关节过度伸展或屈曲，比如手指要保持微屈位，避免腕下垂；预防DVT需要穿弹力袜，定时翻身，还可以用气压治疗。

李主管护师补充：对，另外要观察左侧肢体有无肿胀、皮温升高，每日测量腿围（大腿周径：髌骨上15cm，小腿周径：髌骨下10cm），若差值＞2cm需警惕血栓。同时遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd，注意注射部位（腹部脐周2cm外）及有无出血倾向。

措施优化：

增加被动活动频率至每日3次，每次20分钟，重点活动肩、髋、膝关节，避免关节僵硬。

指导家属参与简单护理，如协助按摩左侧肢体肌肉（由远及近），促进血液循环。

（三）营养失调：低于机体需要量

刘护士：患者术后无法经口进食，目前予鼻饲瑞素500ml/日，分4次泵入（每次125ml，泵速50ml/h）。但昨日胃肠减压引出约100ml胃液，考虑胃肠功能未完全恢复。

张护士长：脑出血患者术后早期营养支持很重要，能减少并发症。鼻饲时要注意什么？如何判断胃肠耐受情况？

王护师：鼻饲前要确认胃管在胃内（回抽胃液），床头抬高30°~45°，避免反流误吸；每次鼻饲后用温水冲管，保持管道通畅。判断胃肠耐受主要看有无腹胀、腹泻、呕吐，若胃残留量＞150ml，需暂停鼻饲或减慢泵速。

李主管护师：建议监测白蛋白、血红蛋白等营养指标，若低于正常，可遵医嘱增加肠内营养剂量或补充肠外营养。另外，鼻饲液温度要适宜（38℃~40℃），避免过冷或过热刺激胃肠道。

措施优化：

逐渐增加鼻饲量至800ml/日，泵速调整为60ml/h，观察胃肠反应。

每周