一例心梗患者行PCI术后护理个案.docVIP

一例急性ST段抬高型心肌梗死患者行PCI术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时”于2025年10月12日急诊入院。患者入院前2小时无明显诱因突发胸痛，伴大汗淋漓、恶心呕吐，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油未能缓解。既往有高血压病史10年（最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史40年（20支/日）。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，急性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/mL（参考值5ng/mL）；血糖11.2mmol/L，血脂示总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L。

诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；②高血压病2级（很高危）；③2型糖尿病；④高脂血症。

治疗经过：入院后立即给予吸氧（3L/min）、心电监护、阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、阿托伐他汀40mg口服，并行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。造影示左前降支（LAD）近段完全闭塞，于LAD植入药物洗脱支架1枚，术后返回CCU病房。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后心率波动于85-100次/分，血压130-150/80-95mmHg，心电监护示偶发室性早搏，无ST段再抬高；PCI穿刺部位（右侧桡动脉）无渗血、肿胀，桡动脉搏动有力。

呼吸系统：呼吸平稳，血氧饱和度98%-100%（吸氧状态下），双肺未闻及啰音。

疼痛：术后胸痛缓解，VAS评分0分，但穿刺侧手臂因制动出现酸胀感，VAS评分2分。

代谢与营养：血糖波动于8.5-12.0mmol/L，食欲差，进食量约为平时的1/2；体重68kg，BMI24.5kg/m2（超重）。

（二）心理社会评估

患者因突发心梗及手术刺激，出现焦虑情绪，担心预后及生活质量，反复询问“以后还能正常活动吗？”“会不会再犯病？”；家属对疾病认知不足，存在紧张和恐惧心理。

（三）风险评估

出血风险：使用双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛），HAS-BLED评分3分（高血压、糖尿病、年龄65岁），属于出血中危人群。

血栓风险：PCI术后1个月内为血栓高发期，CHA?DS?-VASc评分2分（年龄65岁、高血压），存在血栓风险。

跌倒风险：年龄较大、术后活动受限，Morse跌倒评分45分（中风险）。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

潜在并发症：出血（穿刺部位、消化道、颅内等）、支架内血栓形成、心律失常、心力衰竭。

舒适度改变：与穿刺侧手臂制动、卧床有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏PCI术后康复、用药及饮食管理知识。

（二）护理目标

患者术后72小时内无出血、血栓、心律失常等并发症发生。

患者穿刺侧手臂酸胀感缓解，VAS评分≤1分；卧床期间无压疮、便秘等不适。

患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗护理。

患者及家属掌握PCI术后康复及自我管理知识，出院前能独立完成血糖、血压监测。

四、护理措施

（一）并发症的预防与护理

1.出血的预防与护理

穿刺部位护理：术后右侧桡动脉穿刺处使用压迫器止血，每2小时放松压迫器1次（每次放松1圈），观察穿刺部位有无渗血、肿胀、皮下血肿，触摸桡动脉搏动是否正常。术后6小时拆除压迫器，局部用无菌纱布覆盖，避免揉搓。

全身出血观察：密切监测血压、心率变化，观察有无牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等；定期复查血常规、凝血功能。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致出血。

用药护理：严格遵医嘱按时给予双联抗血小板药物，告知患者不可自行停药或减量；观察药物不良反应，如替格瑞洛可能引起呼吸困难，若出现及时报告医生。

2.支架内血栓的预防与护理

抗凝与抗血小板治疗：确保双联抗血小板药物足量、按时使用，避免漏服。

活动指导：术后6小时内穿刺侧手臂保持伸直，避免弯曲；6小时后可适当活动手指、腕关节，24小时后可下床活动，但避免剧烈运动。指导患者早期活动，促进血液循环，减少血栓形成风险。

病情监测：持续心电监护，观察有无胸痛再发、ST段抬高、心律失常等支架内血栓征象，一旦出现立即报告医生并配合抢救。

3.心律失常与心力衰竭的观察

心电监护：术后72小时内持续心电监护，每30分钟记录一次心率、心律、血压及血氧饱和度，注意有无室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，以及心率