肺炎相关护理诊断及个案.docVIP

老年社区获得性肺炎合并慢性阻塞性肺疾病患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：张XX，男性，78岁，退休教师，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重伴气促1天”于2025年10月15日入院。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史12年，长期规律吸入噻托溴铵粉吸入剂；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温波动于38.2℃-38.9℃，自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。1天前咳嗽加重，痰液转为黄色脓性，不易咳出，同时出现活动后气促，休息时亦感胸闷，遂由家属送至我院急诊。

入院查体：T38.7℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，提示肺部感染；双肺透亮度增加，胸廓前后径增大，符合COPD表现。

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

痰培养+药敏：结果待回报。

入院诊断：

社区获得性肺炎（重症）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

Ⅱ型呼吸衰竭

高血压病2级（很高危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显的气体交换受损，表现为发热、咳嗽、咳黄脓痰、气促、口唇发绀，SpO?88%，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。咳嗽反射减弱，痰液黏稠不易咳出，进一步加重气道阻塞。

循环功能：心率112次/分，血压145/90mmHg，考虑与感染、缺氧导致的应激反应有关。目前无明显心律失常及心力衰竭表现，但需警惕病情进展。

营养状况：患者老年男性，慢性疾病病史长，近期因感染导致食欲下降，存在营养不良风险。

睡眠状况：因咳嗽、气促影响睡眠质量，表现为入睡困难、易醒。

（二）心理社会评估

患者因病情加重、住院环境陌生及对疾病预后的担忧，出现焦虑、紧张情绪，对治疗和护理的依从性有待观察。家属对疾病认知不足，存在一定的心理压力。

（三）护理问题与护理诊断

根据评估结果，确定以下主要护理问题及护理诊断：

护理诊断

相关因素

气体交换受损

肺部感染导致肺泡通气/血流比例失调；COPD导致肺组织弹性减退、气道阻塞。

清理呼吸道无效

痰液黏稠、量多；咳嗽无力；气道痉挛。

体温过高

肺部感染引起的炎症反应。

焦虑

对疾病预后的担忧、住院环境陌生。

活动无耐力

缺氧、呼吸困难导致能量消耗增加。

营养失调：低于机体需要量

慢性疾病消耗、感染导致代谢增加、食欲下降。

有皮肤完整性受损的风险

长期卧床、消瘦、出汗较多。

知识缺乏

对肺炎及COPD的治疗、护理及预防知识了解不足。

三、护理计划与实施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：遵医嘱给予低流量持续吸氧，氧流量1-2L/min，维持SpO?在90%-93%。密切观察氧疗效果，如呼吸困难是否缓解、发绀是否减轻、SpO?是否达标。告知患者及家属不可自行调节氧流量，防止氧中毒或加重CO?潴留。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸，每天3-4次，每次10-15分钟。缩唇呼吸方法：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸呼比为1:2或1:3。腹式呼吸方法：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，腹部内陷，尽量将气呼出。通过呼吸功能锻炼，改善通气功能，增加肺泡通气量。

机械通气准备：若患者经氧疗、药物治疗后呼吸困难无改善，PaCO?持续升高，出现意识障碍，应及时报告医生，做好无创或有创机械通气的准备，包括呼吸机调试、气道护理用物准备等。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位引流与胸部叩击：根据胸部CT提示的感染部位（双下肺），指导患者取头低足高位（床尾抬高15-30cm），每日2-3次，每次15-20分钟。在体位引流的同时，进行胸部叩击：操作者手指并拢，掌心呈杯状，从下往上、从外向内轻轻叩击患者背部，力度以患者不感到疼痛为宜，每次叩击5-10分钟。叩击后鼓励患者咳嗽排痰。

湿化气道：遵医嘱给予超声雾化吸入，药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg+沙丁胺醇5mg，每日2-3次，每次15-20分钟。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。