肾病专科护理具体个案.docVIP

慢性肾小球肾炎合并高血压患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，56岁，因“反复双下肢水肿伴血压升高3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴头晕、乏力，血压最高达180/110mmHg，外院诊断为“慢性肾小球肾炎”，长期口服“缬沙坦”“硝苯地平”等药物治疗，水肿及血压控制不佳。1周前因劳累后水肿加重，伴尿量减少（约800ml/日），遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，最高血压170/100mmHg，规律服药；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，双下肢中度凹陷性水肿。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

实验室及影像学检查：

血常规：血红蛋白92g/L（轻度贫血）。

尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+）。

肾功能：血肌酐186μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。

电解质：血钾4.8mmol/L，血钠138mmol/L。

肾脏B超：双肾体积略缩小，皮质回声增强。

诊断：慢性肾小球肾炎（CKD3期）、高血压3级（很高危）、肾性贫血。

二、护理评估

（一）生理评估

水肿：双下肢中度凹陷性水肿，按压后恢复时间约5秒，提示水钠潴留明显。

血压：入院时血压165/105mmHg，未达到目标值（＜130/80mmHg），存在高血压急症风险。

肾功能：血肌酐186μmol/L，处于慢性肾脏病3期，肾小球滤过率下降，排泄功能受损。

贫血：血红蛋白92g/L，患者感头晕、乏力，活动耐力下降。

（二）心理社会评估

患者因长期患病、治疗效果不佳，存在焦虑情绪，担心疾病进展为尿毒症，对治疗缺乏信心。同时，患者家庭经济状况一般，担心长期治疗费用过高。

（三）护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

血压过高：与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、水钠潴留有关。

活动无耐力：与贫血、高血压导致组织缺氧有关。

焦虑：与疾病慢性化、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾小球肾炎的饮食、用药及自我管理知识。

三、护理计划与实施

（一）体液过多的护理

饮食管理：

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量＜3g，避免食用咸菜、腌制品等高钠食物。

控制液体入量：根据尿量调整，每日液体入量为前1日尿量+500ml（约1000-1500ml）。

优质低蛋白饮食：蛋白质摄入量0.6-0.8g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主，减轻肾脏负担。

用药护理：

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mgbid），观察尿量及水肿消退情况，监测电解质（尤其是血钾），防止低钾血症。

记录24小时出入量，每日测量体重，评估水肿变化。

体位护理：

卧床休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

避免长时间站立或久坐，适当活动肢体。

（二）血压过高的护理

用药护理：

遵医嘱使用降压药物：缬沙坦80mgqd（ARB类，降低血压同时减少尿蛋白）、硝苯地平控释片30mgqd（CCB类，扩张血管）。

监测血压：每日测量血压4次（晨起、上午、下午、睡前），若血压＞150/90mmHg，及时报告医生调整用药。

避免血压骤降：降压速度不宜过快，防止脑供血不足。

生活方式干预：

戒烟限酒，避免情绪激动、劳累等诱发血压升高的因素。

保持大便通畅，避免用力排便导致血压骤升。

（三）活动无耐力的护理

休息与活动：

轻度活动：如散步、太极拳等，每次15-30分钟，每日1-2次，以不引起疲劳为宜。

重度贫血时（血红蛋白＜80g/L），卧床休息，减少氧耗。

贫血纠正：

遵医嘱补充铁剂（如琥珀酸亚铁0.2gtid）和促红细胞生成素（EPO），定期复查血常规，观察血红蛋白变化。

饮食指导：增加富含铁的食物，如动物肝脏、瘦肉、菠菜等，同时补充维生素C促进铁吸收。

（四）焦虑的护理

心理支持：

耐心倾听患者诉求，鼓励其表达内心感受，给予情感支持。

向患者讲解疾病相关知识，说明积极治疗可延缓病情进展，增强治疗信心。

家庭支持：

鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程，给予精神和经济支持。

（五）知识缺乏的护理

疾病知识教育：

发放健康手册，讲解慢性肾小球肾炎的病因、临床表现、治疗及预后。

定期组织病友交流会，分享治疗经验，提高患者自我管理能力。

用药指导：

告知患者各类药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如ARB类药物可能引起高钾血症，需定期监测血钾；EPO可能导致血压升高，需加强血压监测。

强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。

自我监测指导：

教会患者测量血压、体重、尿量的方法，记录病情变化。

告知患者出现水肿加重、尿量减少、血压骤升等异常情况时，及时就医。

四、护理效果评价

（一）短期效果（住院期间）

体液过多：经过