肾外科护理诊断及个案.docVIP

经皮肾镜碎石取石术后出血合并感染个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，48岁，体重72kg，因“右侧腰部疼痛伴肉眼血尿3天”入院。

主诉：右侧腰部持续性胀痛，活动后加重，伴尿频、尿急、尿痛，无发热、恶心呕吐。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及输血史。

入院检查：

体格检查：右侧肾区叩击痛（+），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；尿常规示红细胞（+++），白细胞（++）；血肌酐110μmol/L，尿素氮6.8mmol/L。

影像学检查：泌尿系CT示右侧肾盂结石（大小约2.5cm×1.8cm），伴右肾轻度积水。

诊断：右侧肾盂结石伴右肾积水。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行经皮肾镜碎石取石术（PCNL），术后留置右肾造瘘管、导尿管及双J管。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患者疼痛评分（NRS）为6分，睡眠质量差；因担心手术效果及预后，存在焦虑情绪。

心理社会评估：患者对疾病相关知识了解较少，存在恐惧心理；家属支持度高，但对术后护理知识缺乏。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

伤口及引流情况：肾造瘘管引流出淡红色血性液体，量约1