换二尖瓣病术后护理个案.docVIP

风湿性心脏病二尖瓣置换术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者李XX，男，58岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1月”入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1月前症状加重，伴夜间不能平卧、双下肢水肿，遂至我院就诊。

（一）既往史

高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病病史10年，皮下注射胰岛素控制血糖，空腹血糖控制在6-7mmol/L。

类风湿关节炎病史10年，长期服用甲氨蝶呤治疗。

（二）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重75kg，身高170cm，BMI25.9kg/m2。

心肺查体：心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双肺底可闻及湿啰音。

其他：双下肢中度凹陷性水肿。

（三）辅助检查

心脏超声：二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）45%。

心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损。

实验室检查：BNP1500pg/ml（正常100pg/ml），肌酐120μmol/L，血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。

（四）诊断

风湿性心脏病

二尖瓣重度狭窄伴关闭不全

心功能Ⅲ级（NYHA分级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

类风湿关节炎

（五）治疗方案

患者入院后完善相关检查，于入院第5天在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术。术后转入心脏重症监护室（CICU）监护治疗，给予呼吸机辅助呼吸、血管活性药物（多巴胺、硝酸甘油）、利尿剂（呋塞米）、抗凝药物（华法林）、抗感染药物（头孢哌酮舒巴坦）等治疗。术后第3天拔除气管插管，转入普通病房继续治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能：患者心功能Ⅲ级，活动耐力差，日常生活需他人协助。

心理状态：患者对手术存在恐惧、焦虑情绪，担心手术效果及预后。

社会支持：患者配偶及子女均在身边，家庭支持良好。

知识水平：患者及家属对二尖瓣置换术的相关知识了解较少，对术后抗凝治疗的重要性认识不足。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回CICU时，体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助），血压120/70mmHg，中心静脉压（CVP）12cmH?O。

伤口及引流：胸骨正中切口敷料干燥，纵隔引流管通畅，引出淡血性液体约100ml/h。

循环功能：心率110次/分，律齐，血管活性药物维持下血压稳定，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

呼吸功能：呼吸机辅助呼吸，FiO?40%，SpO?98%，双肺呼吸音清。

肾功能：尿量约1.5ml/kg/h，尿色清亮。

心理状态：患者术后清醒后情绪紧张，对疼痛耐受差。

三、护理问题及护理措施

（一）术前护理问题及措施

1.气体交换受损与肺淤血有关

护理目标：患者呼吸困难缓解，肺部湿啰音减少或消失。

护理措施：

休息与体位：指导患者卧床休息，抬高床头30°-45°，减少回心血量，减轻肺部淤血。

氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，改善缺氧症状。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油），观察药物疗效及不良反应，如尿量、血压变化等。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及肺部啰音变化，监测血氧饱和度及血气分析结果。

2.体液过多与心功能不全致体循环淤血有关

护理目标：患者双下肢水肿减轻或消失，体重下降。

护理措施：

饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量3g，避免食用腌制食品、罐头食品等。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂，记录24小时出入量，观察水肿消退情况。

病情观察：每日测量体重、腹围，观察双下肢水肿程度变化。

3.焦虑与担心手术效果及预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗。

护理措施：

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属讲解手术的必要性、手术过程及术后注意事项，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

4.知识缺乏与对二尖瓣置换术及术后抗凝治疗知识不了解有关

护理目标：患者及家属能掌握二尖瓣置换术的相关知识及术后抗凝治疗的注意事项。

护理措施：

术前教育：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属介绍手术目的、过程、术后可能出现的并发症及应对措施。

抗凝知识教育：重点讲解术后抗凝治疗的重要性、华法林的作用机制、服用方法、不良反应（如出血）及监测INR的意义。

（二）术后护理问题及措施

1.气体交换受损与手术创伤、麻醉、呼吸机辅助呼吸有关

护理目标：患者呼吸功能改善，顺