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乳腺癌术后护理查房

一、查房基本信息

时间：202X年X月X日15:00

地点：肿瘤外科病房3床

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：48岁

床号：3床

住院号：202X0XXX

诊断：右乳腺癌（T2N1M0，IIB期）

手术时间：202X年X月X日（右乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术）

术后第3天

二、患者病情汇报（责任护士：王护师）

（一）术前情况

患者因“发现右乳肿块1月余”入院，乳腺超声提示右乳外上象限低回声结节（大小约2.5cm×1.8cm），BI-RADS分级4C类，穿刺活检确诊为浸润性导管癌。术前完善相关检查，无手术禁忌，于X月X日在全麻下行右乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术，术中出血约150ml，术后安返病房。

（二）术后病情

生命体征：今日体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：右胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管一根，引流液呈淡红色，今日引流量约80ml，引流管通畅，固定良好；右侧上肢轻度肿胀，皮温正常，无明显疼痛。

饮食与活动：术后第1天开始流质饮食，今日已过渡至半流质，食欲尚可；可在床上自主翻身，右侧上肢未负重，肩关节活动受限（被动前屈约30°）。

心理状态：患者情绪低落，担心手术效果及术后外观，对后续化疗存在恐惧。

实验室检查：昨日血常规示白细胞计数6.2×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板210×10?/L；肝肾功能正常。

三、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

伤口愈合：切口无红肿、渗液，愈合良好，但需警惕皮下积液或皮瓣坏死（术后常见并发症）。

上肢功能：右侧上肢轻度肿胀（可能与腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流受阻有关），肩关节活动受限（因疼痛及制动引起）。

营养状况：血红蛋白略低（轻度贫血），需加强营养支持。

（二）心理社会评估

患者因乳房缺失产生自我形象紊乱，对化疗副作用（如脱发、恶心）存在焦虑，家庭支持系统良好（丈夫及女儿每日陪护），但缺乏疾病相关知识。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

上肢肿胀：与腋窝淋巴结清扫、淋巴回流障碍有关。

肩关节活动受限：与术后制动、疼痛有关。

焦虑：与担心疾病预后、自我形象改变有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、化疗护理及饮食调理知识。

四、护理措施讨论与优化

（一）疼痛管理

现状：患者主诉伤口疼痛评分3分（NRS评分法），可忍受，但影响睡眠。

措施：

遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h），观察用药效果。

指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。

调整体位，避免压迫伤口，保持引流管通畅，减少刺激。

优化建议：李主管护师补充——可使用镇痛泵（患者术后未用），但需评估患者对镇痛药物的耐受情况，避免过度镇静。

（二）上肢肿胀护理

现状：右侧上肢周径（肘上10cm处）较左侧增粗约1.5cm，无明显疼痛。

措施：

抬高右侧上肢，高于心脏水平20-30cm，促进淋巴回流。

避免在右侧上肢进行静脉穿刺、测量血压或负重。

指导患者进行握拳、屈伸腕关节等轻度活动，每日3次，每次10分钟。

优化建议：张护士长强调——需每日测量上肢周径并记录，若肿胀加重，可遵医嘱予气压治疗或外用消肿药物。

（三）康复锻炼指导

现状：患者因担心伤口裂开，不敢活动右侧上肢，肩关节被动活动范围小。

措施：

术后1-3天：进行握拳、伸指、屈腕运动，每日4-6次，每次10-15分钟。

术后4-7天：逐渐增加肘关节屈伸运动，指导患者用健侧手协助患侧上肢进行被动前屈、外展（角度不超过45°）。

术后1-2周：开始肩关节主动运动，如爬墙运动、梳头运动，每日2-3次，每次15分钟，逐渐扩大活动范围。

优化建议：刘护士补充——需制作康复锻炼计划表，图文结合，方便患者理解；同时强调锻炼需循序渐进，避免过度牵拉伤口。

（四）心理护理

现状：患者情绪低落，不愿与他人交流。

措施：

鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其担忧，给予情感支持。

介绍成功案例，增强患者信心；讲解乳房重建的可能性，缓解其对外观的焦虑。

指导家属多陪伴、鼓励患者，避免提及敏感话题（如“你现在这样不像个女人”等）。

优化建议：李主管护师建议——可联系医院心理科医生进行专业心理疏导，或推荐患者加入乳腺癌病友互助群。

（五）营养支持

现状：患者轻度贫血，食欲一般。

措施：

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬果等。

遵医嘱予铁剂（琥珀酸亚铁0.2g，tid）口服，纠正贫血。

监测血常规变化，每周复查1次。

五、护理效果评价

（一）短期目标（术后1周内）

患者疼痛评分降至2分以下，睡眠质量改善。

右侧上肢肿胀