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开胸探查术术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。患者2小时前无明显诱因出现胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，伴大汗淋漓、呼吸困难，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。急诊行心电图检查示V1-V5导联ST段抬高，心肌酶谱显著升高，考虑为急性广泛前壁心肌梗死。为明确梗死范围及冠脉病变情况，于入院后4小时在全麻下行开胸探查术+冠状动脉旁路移植术（CABG）。手术过程顺利，术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U，血浆400ml。术后患者转入重症监护室（ICU）继续治疗。

二、术后护理评估

（一）生命体征

术后患者返回ICU时，体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（面罩吸氧，氧流量5L/min）。意识清醒，能简单配合指令。

（二）管道情况

气管插管：经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度40%。气道通畅，无明显分泌物。

胸腔闭式引流管：左侧胸腔闭式引流管一根，引流出暗红色血性液体，量约150ml/h。引流管通畅，水柱波动明显。

胃管：经鼻胃管置入，引流出少量咖啡色胃液。

尿管：留置导尿管，尿液清亮，量约50ml/h。

中心静脉导管：右侧颈内静脉置管，用于监测中心静脉压（CVP）及输液。

（三）伤口情况

胸部正中切口，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无明显红肿。

（四）实验室检查

血常规：血红蛋白105g/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.1。生化检查：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖6.8mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml。

三、术后护理问题及措施

（一）气体交换受损

护理问题：与开胸手术导致的呼吸功能下降、疼痛限制呼吸运动有关。

护理措施：

呼吸机管理：密切监测呼吸机参数及患者呼吸情况，每小时记录一次。保持气道通畅，按需吸痰，严格无菌操作。观察患者胸廓起伏、呼吸音情况，评估通气效果。

疼痛管理：术后疼痛明显，遵医嘱给予吗啡静脉泵入，剂量为2mg/h，根据患者疼痛评分调整剂量。同时指导患者进行深呼吸、有效咳嗽时的疼痛缓解方法，如用手按压伤口等。

呼吸功能锻炼：待患者病情稳定后，鼓励其进行深呼吸、有效咳嗽、吹气球等呼吸功能锻炼，促进肺复张。每日进行4-6次，每次10-15分钟。

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧。6小时后可抬高床头30°-45°，有利于呼吸和引流。定时翻身、拍背，防止肺部并发症。

（二）心输出量减少

护理问题：与手术创伤、血容量不足、心律失常等有关。

护理措施：

循环监测：密切监测心率、血压、CVP、尿量等指标，每15-30分钟记录一次。观察患者皮肤颜色、温度、湿度，评估末梢循环情况。

液体管理：根据CVP、尿量等情况调整输液速度和输液量，维持循环稳定。避免输液过快导致肺水肿。

心律失常防治：术后易发生心律失常，尤其是房颤、室性早搏等。密切监测心电图变化，发现异常及时报告医生处理。遵医嘱给予抗心律失常药物，如胺碘酮等。

心肌保护：遵医嘱给予硝酸甘油静脉泵入，扩张冠状动脉，改善心肌供血。同时给予极化液（GIK）静脉滴注，营养心肌。

（三）有感染的危险

护理问题：与手术创伤、免疫力下降、各种管道留置有关。

护理措施：

严格无菌操作：各项护理操作严格遵守无菌原则，如吸痰、更换敷料、输液等。定期更换引流袋、输液器等，防止交叉感染。

伤口护理：每日观察伤口情况，保持敷料干燥、清洁。如发现渗血、渗液及时更换敷料。遵医嘱使用抗生素预防感染。

管道护理：妥善固定各种管道，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。定期进行管道护理，如膀胱冲洗、口腔护理等。

营养支持：术后早期给予肠内营养支持，通过胃管输注营养液，如能全力，剂量从50ml/h开始，逐渐增加至100ml/h。同时监测患者营养状况，如白蛋白、前白蛋白等指标。

（四）体液不足

护理问题：与手术出血、引流液丢失有关。

护理措施：

密切监测引流情况：每小时记录胸腔闭式引流液的颜色、性质、量。如引流液量突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，及时报告医生处理。

补充血容量：根据患者血红蛋白、血压、CVP等情况，遵医嘱输注红细胞悬液、血浆等，维持有效循环血量。

维持水电解质平衡：定期监测电解质情况，如血钾、血钠、血氯等，及时补充电解质，防止电解质紊乱。

（五）潜在并发症：出血

护理问题：与手术创伤、凝血功能异常有关。

护理措施：

密切观察病情：每15-30分