胃大切除术后是几级护理个案.docVIP

胃大部切除术后Ⅱ级护理个案

一、病例资料

患者男性，58岁，因“反复上腹部疼痛10年，加重伴黑便1周”入院。患者10年前开始出现上腹部隐痛，多于餐后1小时左右发作，持续1-2小时后缓解，未规律治疗。1周前上述症状加重，伴黑便，每日1-2次，量约50-100g，为柏油样便，无呕血。门诊胃镜检查示：胃窦部巨大溃疡（直径约2.5cm），病理提示低分化腺癌。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示Hb85g/L，WBC6.5×10?/L，PLT200×10?/L。大便潜血试验阳性。肿瘤标志物CEA、CA199均在正常范围。腹部CT示胃窦部占位性病变，考虑胃癌，未见明显转移灶。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估

营养状况：患者因长期上腹部疼痛，食欲减退，近1周黑便，存在轻度贫血，营养状况欠佳。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为4分，为中度疼痛。

心理状态：患者得知自己患有胃癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后。

社会评估

家庭支持：患者家属对其病情较为关心，愿意积极配合治疗。

经济状况：患者有医疗保险，经济压力相对较小。

（二）术后评估

生命体征

术后返回病房时，T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。

术后2小时，T37.5℃，P90次/分，R22次/分，BP125/75mmHg。

伤口情况

手术切口位于上腹部，长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

引流情况

留置胃管1根，引出暗红色胃液约100ml；留置腹腔引流管1根，引出淡红色液体约50ml。

疼痛评估

术后采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为6分，为重度疼痛。

心理状态

患者术后因伤口疼痛、身体不适，出现烦躁、焦虑情绪。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤、胃肠蠕动恢复有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与长期食欲减退、黑便有关。

有感染的危险：与手术切口、留置引流管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食相关知识。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者营养状况改善，Hb≥100g/L。

患者未发生感染。

患者掌握术后康复及饮食相关知识。

五、护理措施

（一）术前护理

心理护理

主动与患者沟通，了解其心理状态，向其讲解胃癌的相关知识、手术治疗的必要性及安全性，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持。

营养支持

给予患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。

对于贫血患者，遵医嘱给予铁剂、维生素B12等药物治疗，必要时输血。

疼痛护理

遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

术前准备

完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。

术前1天禁食、禁水，进行胃肠减压，清洁肠道。

术前备皮、备血，遵医嘱给予抗生素预防感染。

（二）术后护理

病情观察

密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量1次，直至平稳。

观察手术切口敷料情况，如有渗血、渗液及时更换。

观察引流管引流液的颜色、性质和量，如发现异常及时报告医生。

疼痛护理

术后遵医嘱给予患者镇痛泵持续镇痛，根据患者疼痛程度调整药物剂量。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

必要时遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，观察药物疗效及不良反应。

营养支持

术后早期禁食、禁水，给予胃肠外营养支持，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。

待胃肠蠕动恢复后，逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等，无不适后过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。

指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，避免食用辛辣、刺激性食物。

并发症的预防和护理

出血：密切观察患者生命体征及引流液情况，如发现引流液颜色鲜红、量增多，提示可能有出血，及时报告医生处理。

感染：保持手术切口敷料清洁干燥，定期更换；严格遵守无菌操作原则，护理操作前后洗手；遵医嘱给予抗生素预防感染。

吻合口瘘：观察患者有无发热、腹痛、腹胀等症状，如发现异常及时报告医生处理。

倾倒综合征：指导患者少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食，进食后平卧10-20分钟，