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悬雍垂术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对悬雍垂术后患者的病例分析、护理评估及措施讨论，统一悬雍垂术后护理的核心要点，明确术后出血、疼痛、感染、吞咽功能障碍等常见并发症的观察与干预流程，提升护理团队对围手术期患者的整体照护能力，确保患者安全度过恢复期，促进功能康复。

二、病例汇报

（一）基本信息

患者姓名：李某某

性别：男

年龄：38岁

床号：五官科3床

住院号：2025120103

入院时间：2025年12月1日10:00

手术时间：2025年12月3日14:30

诊断：悬雍垂过长伴慢性咽炎

（二）主诉与现病史

患者因“咽部异物感2年，加重伴睡眠打鼾1个月”入院。2年前无明显诱因出现咽部异物感，偶伴咽干、刺激性咳嗽，未系统治疗；1个月前异物感加重，夜间睡眠时打鼾明显，偶有憋气感，影响睡眠质量。门诊喉镜检查示“悬雍垂过长（长约3.5cm，超越舌背），咽后壁淋巴滤泡增生”，遂以“悬雍垂过长伴慢性咽炎”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史10年，每日约10支；饮酒史5年，每周约2-3次，每次饮啤酒300-500ml。

（四）术前检查

喉镜：悬雍垂黏膜充血，长度约3.5cm，超越舌背，咽后壁淋巴滤泡呈“铺路石样”增生。

血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项：均未见明显异常。

睡眠呼吸监测（PSG）：轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（AHI=8.5次/小时，最低血氧饱和度92%）。

（五）手术过程

患者于2025年12月3日在局部麻醉下行“悬雍垂部分切除术+咽后壁淋巴滤泡消融术”。手术历时约40分钟，术中出血约5ml，术后安返病房，遵医嘱予心电监护、吸氧（2L/min），静脉滴注头孢呋辛钠2.0gbid预防感染，地塞米松10mgqd减轻黏膜水肿，复方氯己定含漱液漱口tid。

三、护理评估

（一）术后一般情况（查房日：2025年12月4日10:00）

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，能正确回答问题。

伤口情况：张口可见悬雍垂残端（约1.5cm）黏膜轻度充血、水肿，表面覆盖少量白色假膜（为正常愈合表现），无活动性出血；咽后壁黏膜略红，无渗血。

症状评估：

疼痛：主诉咽部疼痛，NRS评分3分（轻度疼痛，可忍受，不影响睡眠）。

吞咽：吞咽时疼痛加重，NRS评分4分，进食流质饮食（温凉牛奶、米汤）时无呛咳，但速度较慢。

睡眠：夜间因咽部不适醒2次，睡眠质量一般。

（二）心理社会评估

患者对手术效果存在一定期待，担心术后疼痛影响进食和生活，同时因吸烟、饮酒史，对术后康复注意事项的依从性存在顾虑。家属支持度良好，能配合护理工作。

（三）辅助检查（术后）

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，均在正常范围。

四、护理问题与护理措施

根据患者术后情况，结合护理评估，确定以下4项核心护理问题，并制定针对性护理措施：

（一）疼痛：与手术创伤、咽部黏膜水肿有关

护理目标：术后24小时内疼痛NRS评分≤3分，48小时后逐渐缓解，不影响进食与睡眠。

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估1次疼痛程度，记录NRS评分，观察疼痛性质（刺痛、胀痛）、部位及诱发因素（如吞咽、说话）。

体位与休息：指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减少头部充血，减轻咽部牵拉痛；避免频繁说话、咳嗽，减少对伤口的刺激。

饮食护理：鼓励患者进食温凉流质饮食（如冰牛奶、凉米汤），避免过热、辛辣、坚硬食物刺激伤口；进食时速度宜慢，小口吞咽，减少吞咽动作对伤口的牵拉。

药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h（餐后服用），观察用药后疼痛缓解情况，若NRS评分≥4分，及时报告医生调整用药。

非药物镇痛：指导患者通过听轻音乐、深呼吸、分散注意力等方式缓解疼痛；必要时用冰袋冷敷颈部（每次15-20分钟，间隔1小时），减轻局部充血水肿。

（二）有出血的风险：与手术创面未愈合、血管破裂有关

护理目标：术后72小时内无活动性出血，伤口愈合良好。

护理措施：

出血观察：密切观察患者有无频繁吞咽动作（可能为咽部出血的表现）、呕血、黑便，以及生命体征变化（如血压下降、脉搏加快）；每日用压舌板轻压舌部观察伤口，记录假膜颜色（正常为白色或淡红色，若出现鲜红色渗血需警惕）。

预防出血：

指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏（若需咳嗽，可用舌尖抵住上腭或张口深呼吸，减少咽部压力）；

术后24小时内避免漱口，24小时后用复方氯己定含漱液（1:5稀释）漱口，每日3次，动作轻柔，避免用力漱口导致假膜脱落；

避免用力排便，必要时予乳果糖口服液10mlpoqd软化大便