脑血管疾病常见护理个案.docVIP

缺血性脑卒中合并高血压患者个案护理报告

一、病例资料

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但未规律监测。入院时查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。头颅CT示右侧基底节区低密度影，提示急性缺血性脑卒中。实验室检查：血常规、凝血功能正常，血糖6.2mmol/L，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者左侧肢体肌力2级，存在运动障碍；言语表达不清晰，存在言语障碍；吞咽功能评估为洼田饮水试验3级，存在吞咽困难。

循环系统功能：血压控制不佳，入院时血压165/95mmHg，存在高血压风险。

营养状况：患者因吞咽困难，近期进食量减少，体重较前下降2kg，存在营养不良风险。

皮肤状况：患者长期卧床，左侧肢体活动受限，存在压疮风险。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，担心预后，出现焦虑、抑郁情绪。家属对疾病认知不足，存在照顾压力。

三、护理诊断

躯体活动障碍：与脑卒中导致左侧肢体肌力下降有关。