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直肠癌术后疼痛护理个案

一、患者基本情况

患者李建国，男性，58岁，已婚，退休教师。因“便血伴排便习惯改变3个月”于2025年10月12日入院。入院后完善肠镜及病理检查，确诊为直肠中分化腺癌（T3N1M0，ⅢB期），肿瘤距肛缘约6cm。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

2025年10月15日，患者在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌低位前切除术（Dixon术），术中切除肿瘤及周围组织，清扫肠系膜下淋巴结，吻合口距肛缘约4cm，留置盆腔引流管1根、导尿管1根。手术时长约2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房，带回镇痛泵（芬太尼+氟比洛芬酯）持续静脉输注。

二、护理评估

（一）术后疼痛评估

疼痛部位与性质：患者主诉下腹部及会阴部持续性胀痛，活动时疼痛加剧，偶伴“牵拉样刺痛”，疼痛范围涉及手术切口及盆腔引流管周围。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估，术后返回病房时NRS评分为7分（“疼痛明显，影响睡眠，需用止痛药”）；术后6小时因翻身牵拉切口，NRS评分升至8分；术后24小时仍维持在6-7分，镇痛泵按压次数较频繁（每小时1-2次）。

疼痛影响因素：

诱发因素：翻身、咳嗽、下床活动、引流管牵拉、膀胱充盈。

缓解因素：平卧制动、镇痛泵按压后15-20分钟疼痛稍缓解，但维持时间短（约1小时）。

（二）生理功能评估

生命体征：术后体温波动在36.8-37.5℃，心率85-100次/分，呼吸20-22次/分，血压135-145/85-95mmHg（因疼痛应激略高于基础血压）。

切口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；盆腔引流管引流出淡红色血性液体，量约100-150ml/日；导尿管通畅，尿液清亮，量约1500ml/日。

睡眠与饮食：因疼痛夜间睡眠片段化，每2-3小时醒一次；术后6小时试饮少量温水，无恶心呕吐，但因疼痛食欲差，仅进食流质饮食约200ml/日。

心理状态：患者因疼痛难以入睡，情绪烦躁，多次询问“疼痛何时能缓解”“是不是手术没做好”，对术后康复信心不足。

（三）疼痛相关风险评估

镇痛泵不良反应：已出现轻度恶心（NRS恶心评分1分），无呕吐、头晕、呼吸抑制（血氧饱和度维持在98-100%）。

活动受限风险：因疼痛拒绝翻身，存在压疮、下肢深静脉血栓形成的潜在风险。

吻合口愈合风险：疼痛导致腹压增高（如咳嗽时不敢用力），可能影响吻合口血供；同时食欲差导致营养摄入不足，延缓切口愈合。

三、护理问题与目标

（一）主要护理问题

急性疼痛：与手术创伤、引流管刺激、盆腔组织牵拉有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛持续存在有关。

焦虑：与疼痛控制不佳及对康复的不确定感有关。

潜在并发症：压疮、下肢深静脉血栓、吻合口漏。

（二）护理目标

短期目标（术后3天内）：患者NRS疼痛评分降至4分以下，夜间连续睡眠≥4小时，能配合翻身、床上活动。

长期目标（术后7天内）：疼痛基本缓解（NRS评分≤2分），可自主下床活动，恢复半流质饮食，无疼痛相关并发症。

四、护理措施

（一）药物镇痛护理

优化镇痛泵方案：联合麻醉科医生评估后，将镇痛泵中芬太尼剂量从20μg/ml调整为25μg/ml，氟比洛芬酯剂量维持不变；同时加用口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次），补充非甾体类抗炎药的镇痛作用，减少阿片类药物用量。

按需镇痛干预：当患者NRS评分≥5分时，遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射（24小时内不超过2次）；术后24小时患者因翻身疼痛加剧至8分，追加哌替啶后30分钟NRS评分降至5分。

不良反应监测：每4小时评估恶心、呕吐、头晕情况，遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌内注射缓解恶心；监测呼吸频率及血氧饱和度，确保呼吸抑制风险可控。

（二）非药物镇痛护理

1.物理镇痛

体位管理：指导患者采取低半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力；翻身时协助“轴式翻身”，避免牵拉切口及引流管；会阴部垫软枕，缓解盆腔组织压迫感。

冷敷与热敷：术后48小时内腹部切口予冷敷（每次15-20分钟，每日3次），收缩血管减轻肿胀；术后72小时后改为温热敷（温度≤50℃），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

引流管固定：将盆腔引流管及导尿管妥善固定于床旁，避免翻身时牵拉；引流管长度预留充足，防止患者活动时管道牵拉切口。

2.心理与行为干预

疼痛认知教育：向患者解释“术后疼痛是正常反应，与手术创伤有关，并非病情恶化”，告知镇痛泵的作用机制及按压方法，缓解其焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟，每日3次）；播放舒缓音乐（如古典音乐、自然白噪音），转移注意力，降低疼痛感知。

睡眠护理：创造安静睡眠环境（拉窗帘、关大灯、避免夜间不必要的操作）；