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口腔肿瘤患者术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者，男性，58岁，因“发现左侧舌缘肿物3月余”入院。患者3月前无明显诱因发现左侧舌缘一约0.5cm×0.5cm大小肿物，质地较硬，无疼痛、麻木等不适，未予重视。近1月来肿物逐渐增大至约1.5cm×1.5cm，伴进食时轻微疼痛，遂来我院就诊。门诊行病理活检提示：（左侧舌缘）鳞状细胞癌，中分化。为进一步治疗收入我科。

既往史：

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

术前检查：

入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均正常；心电图、胸片未见明显异常；颈部及颌面部CT提示左侧舌缘占位性病变，考虑恶性肿瘤，未发现颈部淋巴结转移及远处转移征象。

手术情况：

患者于[手术日期]在全麻下行“左侧舌缘癌扩大切除术+左侧颈淋巴结清扫术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带回气管插管、胃管、负压引流管各一根，颈部切口敷料包扎完好，引流管通畅，引出少量淡血性液体。

术后诊断：

左侧舌缘鳞状细胞癌（T2N0M0）

左侧颈淋巴结清扫术后

目前病情：

患者术后第3天，神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。气管插管已拔除，患者能自行咳痰，痰液量少，色白，易咳出。胃管通畅，已给予肠内营养支持。颈部负压引流管通畅，引出淡血性液体约50ml/日。切口敷料干燥，无渗血、渗液。患者诉切口处疼痛，VAS评分3分。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：

患者气管插管已拔除，呼吸平稳，频率18次/分，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

患者能有效咳嗽、咳痰，痰液量少，色白，易咳出。

循环系统：

生命体征平稳，脉搏82次/分，血压130/80mmHg，无头晕、心慌等不适。

皮肤黏膜色泽正常，无发绀、苍白等表现。

消化系统：

胃管通畅，已给予肠内营养支持，患者无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适。

肠鸣音正常，约4次/分。

泌尿系统：

患者术后留置导尿管，尿液颜色清亮，尿量约1500ml/日，无尿频、尿急、尿痛等不适。

神经系统：

患者神志清楚，精神状态尚可，定向力、记忆力正常，无头痛、头晕等不适。

伤口及引流情况：

颈部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

颈部负压引流管通畅，引出淡血性液体约50ml/日，引流液颜色逐渐变淡。

疼痛评估：

患者诉切口处疼痛，VAS评分3分，呈持续性隐痛，可忍受，未影响睡眠。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者对疾病及手术有一定了解，情绪较为稳定，但仍存在一定程度的焦虑，担心术后恢复情况及肿瘤复发。

社会支持：

患者家属对其关心照顾，能给予患者心理支持和生活护理。

患者有一定的经济基础，能承担治疗费用。

（三）营养状况评估

饮食情况：

患者目前通过胃管给予肠内营养支持，每日摄入热量约1800kcal，蛋白质约60g。

营养指标：

术前体重65kg，术后第3天体重64kg，体重略有下降。

血红蛋白120g/L，白蛋白35g/L，均在正常范围内。

三、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损的风险

相关因素：

手术创伤导致呼吸功能暂时下降。

术后疼痛限制呼吸运动。

气管插管拔除后可能出现喉头水肿、痰液堵塞等情况。

护理措施：

密切观察病情：

持续监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每小时记录1次。

观察患者有无呼吸困难、发绀、烦躁不安等缺氧表现。

保持呼吸道通畅：

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。

必要时给予雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，减轻喉头水肿。

若患者出现喉头水肿、痰液堵塞等情况，应及时报告医生，并配合医生进行紧急处理，如吸痰、气管切开等。

缓解疼痛：

评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如口服止痛药、静脉注射止痛药等。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口，减轻疼痛。

加强营养支持：

保证患者每日摄入足够的热量、蛋白质、维生素等营养物质，以增强机体抵抗力，促进呼吸功能恢复。

（二）有感染的风险

相关因素：

手术创伤导致机体抵抗力下降。

切口、引流管等部位容易受到细菌污染。

患者口腔卫生状况不佳，容易引起口腔感染。

护理措施：

严格无菌操作：

护理人员在进行各项操作时，应严格遵守无菌操作规程，如换药、吸痰、导尿等。

保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液应及时更换。

加强引流管护理：

妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

口腔护理：

指导患者保持口腔清洁，每日用生理盐水或漱口液漱口4-6次。

对