XX区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则(试行).pdfVIP

XX区城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施

细则（试行）

为深入贯彻落实国家医改政策，巩固和完善城乡居民（以

下简称“居民”）基本医疗保障制度，增强参保居民的互助共

济意识，引导参保居民有病早治，减轻参保人员门诊医疗费

用负担，扩大参保居民受益面，巩固和提高城乡居民基本医

疗保障水平，依据XX市人社局、市财政局、市卫计委《关

于印发〈XX市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法〉的

通知》（X人社字〔2018〕XX号）精神，结合我区实际，制

定本实施细则。

一、保障范畴

1.本实施细则涵盖我区所有城乡居民基本医疗保险参保

人员。

2.城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“门

诊统筹”），是指城乡居民参保人员（以下简称“参保人员”）

就医时发生的普通门诊医疗费用实行统筹。

二、基本原则

（一）普惠为主，保障适度。门诊统筹制度主要是对城

乡居民常见病的普通门诊医疗费用予以报销，引导城乡居民

病后及时就医，进一步扩大受益面，做到以收定支，保障适

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度，收支平衡。

（二）总额控制，统一管理。门诊统筹基金实行全区统

一管理，以乡镇（街道）为单位总额预算控制，结合参保居

民选择门诊统筹定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）

情况，对开展门诊统筹的定点医疗机构实行“总额控制、包

干使用、超支自付”。对病人实行“按比例补偿，以户为单位

全年封顶”的管理办法。

（三）合理定点，方便群众。门诊统筹以乡镇（街道）

定点医疗机构的门诊服务为主体，按照布局合理的要求确定

门诊统筹定点医疗机构。充分发挥基层医疗卫生机构的首诊

作用，参保居民在本区域内门诊统筹定点医疗机构就医，均

可享受门诊补偿报销待遇，并可在XX市中医院接受中医药

治疗。

（四）简化程序，强化监管。城乡居民在定点医疗机构

门诊就诊时，直接刷卡即时结算，门诊统筹定点医疗机构定

期与医保经办机构进行费用结算。

三、门诊统筹基金分配与使用

（一）基金分配。实行门诊统筹，不再建立家庭门诊账

户。门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金

划分，每年度人均门诊统筹基金按当年城乡居民个人缴费标

准的50%进行筹集，2019年筹资标准为每人110元。参保

人员原家庭账户余额可用于支付家庭成员医药费个人负担部

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分。

（二）基金使用。门诊统筹基金只能用于参保人员在门

诊统筹定点医疗机构就医的普通门诊医疗费用、XX市中医院

中医门诊治疗费用。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年

度城乡居民个人参保缴费，不得向城乡居民返还现金。

（三）基金结余和透支处理。门诊统筹基金以乡镇（街

道）为单位实行费用总额控制，定点医疗机构采用包干使用、

结余留用、超支不补的办法，包干标准由区级医疗保险经办

机构根据上年度门诊医疗费用情况，结合人均门诊统筹筹资

标准、参保人群等因素确定，具体标准一年一定。

四、门诊医疗费用待遇支付

（一）参保人员需凭社会保障卡和身份证到定点医疗机

构就诊，定点医疗机构接诊时要认真审核相关证件，在保障

充分就医的前提下合理治疗，主动控制医疗费用。

（二）参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规

定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按规定比例支付，在门

诊统筹非定点医疗机构发生的门诊医疗费用不予支付。

（三）参保人员因病到定点医疗机构就诊，属于国家基

本药物、基本医疗保险用药目录内的药品和诊疗项目费用纳

入门诊统筹基金报销范围。实行国家基本药物制度的城乡医

疗机构，省物价局、省卫生健康委、省财政厅等按国家规定

将城乡居民门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，

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不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费并制定收

费标准后，采用门诊总额预算管理方式，纳入门诊统筹报销

支付范围。

（四）政策范围内门诊医疗待遇报销比例稳定在50%左

右。

1.参保人员在XX市中医院门诊接受中医药治疗纳入门

诊统筹范围，符合基本医疗保险政策范围内的费用按50%比

例报销，次均门诊费用