腰部手术后咋护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5节段）”，完善术前检查后于2025年12月15日在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术”，术后第3天转入普通病房，目前生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管已拔除，左下肢疼痛明显缓解，但仍存在腰部活动受限及下肢麻木感。

二、护理评估

（一）生命体征与伤口情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腰部正中切口长约8cm，敷料干燥无渗血，周围皮肤无红肿、硬结，切口疼痛评分（NRS）为3分（轻度疼痛）。

引流情况：术后24小时引流液量约150ml，色淡红，术后48小时引流液量＜50ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后伤口无渗液。

（二）疼痛与活动能力

疼痛评估：患者主诉腰部切口处有“酸胀感”，翻身或改变体位时疼痛稍加重，左下肢放射痛较术前明显减轻（术前NRS评分7分），目前可耐受。

活动能力：术后第3天可在护士协助下佩戴腰围翻身，轴线翻身时无不适；双下肢肌力正常（5级），感觉对称，足背动脉搏动良好；未下床活动，床上可自主进行踝泵运动（每小时10-15次）。

（三）心理与饮食情况

心理状态：患者对术后恢复存在一定焦虑，担心“腰部活动受限影响生活”，但对治疗效果表示认可。

饮食与排泄：术后禁食6小时后过渡到流质饮食，目前已恢复普食，食欲良好；术后第2天排便1次，为成形软便，无便秘；留置导尿管于术后24小时拔除，拔除后可自主排尿，无尿频、尿急等不适。

三、护理问题与措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后切口疼痛及腰部不适，与手术创伤、肌肉牵拉有关。

护理措施：

体位护理：指导患者保持“轴线翻身”，翻身时双手扶住患者肩部和髋部，避免腰部扭曲；卧床时可在腰部垫薄枕（高度约5cm），维持腰椎生理曲度，减轻肌肉张力。

疼痛干预：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid），用药后观察疼痛缓解情况；采用分散注意力法（如听音乐、聊天）减轻患者对疼痛的关注度；疼痛评分≥4分时及时报告医生调整镇痛方案。

活动指导：告知患者避免剧烈翻身或突然改变体位，翻身前可先进行深呼吸放松腰部肌肉，动作缓慢轻柔。

（二）预防并发症

护理问题：潜在并发症（深静脉血栓、肺部感染、切口感染）。

护理措施：

深静脉血栓预防：

指导患者每小时进行踝泵运动（背伸、跖屈各10秒，重复10次为一组），每日3-4组；

双下肢穿梯度压力弹力袜，促进静脉回流；

观察双下肢有无肿胀、皮肤温度升高，每日测量腿围（膝上15cm、膝下10cm），记录对比。

肺部感染预防：

指导患者深呼吸训练（每日3次，每次5-10分钟），有效咳嗽时用双手按压切口两侧减轻疼痛；

协助患者翻身、拍背（每2小时1次），促进痰液排出；

保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

切口感染预防：

观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，换药时严格无菌操作；

监测体温变化，若体温＞38.5℃或伤口红肿热痛加重，及时报告医生。

（三）功能锻炼指导

护理问题：腰部活动受限，与术后肌肉保护、疼痛恐惧有关。

护理措施：

早期床上锻炼：

踝泵运动：指导患者踝关节主动背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3-4组，促进下肢血液循环。

直腿抬高训练：术后第3天开始，协助患者伸直下肢，缓慢抬高至30°-40°，保持5秒后放下，每组10次，每日2组，预防神经根粘连（抬高时避免腰部用力）。

腰背肌训练：术后1周开始进行“五点支撑法”（仰卧位，双腿屈膝，以头、双肘、双足为支撑点，抬起腰部，保持5秒后放下），每组5-10次，每日2组，逐渐增加次数。

下床活动指导：

术后第5-7天，在护士协助下佩戴腰围下床：先取侧卧位，双腿垂于床边，用手臂支撑身体坐起，无头晕、乏力后缓慢站立，站立时间从5分钟开始逐渐延长；

行走时保持腰部直立，避免弯腰、扭转，行走距离从病房内10米逐渐增加至走廊散步（每日2-3次）。

（四）心理护理与健康教育

护理问题：焦虑情绪，与对术后恢复认知不足有关。

护理措施：

心理支持：每日与患者沟通，讲解术后恢复过程（如“术后1个月可逐渐恢复轻度活动，3个月后可基本正常生活”），分享成功案例，增强其信心；鼓励家属参与护理，给予情感支持。

健康教育：

体位与活动：强调“轴线翻身”“佩戴腰围3个月”的重要性，避免久坐（每次＜30分钟）、久站、弯腰提重物（术后6个月内避免提＞5kg物品）；

饮食指导：建议进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物（如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜），保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加腰部压力；

复查与随访：告知患者术后1个月、3个月、6