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护理学本科专业学生临床实习医疗病历

姓名：王美红男婴性别：男年龄：1小时9分科室：儿科

床号：N19床住院号：009351

姓名：王美红男婴出生地：云南省第二人民医院

性别：男婚姻状况：未婚

年龄：1小时9分入院时间:2020-12-310:50

民族：汉族记录时间：2020-12-3105:08

职业：无病历供诉者：患儿父亲及转诊单

【主诉】：生后不能离氧1小时9分。

【现病史】：患儿系G1P1,患儿胎龄38+6周，顺产娩出，无胎膜早破，

羊水清，阿氏评分9-9-9分。生后出现青紫、呻吟，产科予清理呼吸

道、头罩给氧，青紫好转。但不能离氧，无呻吟、吐沫，无鼻阻、气

促、咳嗽，气促、吃嗽，无发热，无抽搐及烦哭，无进行性呼吸困难，

无呼吸暂停，为进一步治疗，以“先天性肺炎”由产科转入儿科。患

儿病程中精神反应尚可，未开奶，胎便未排，小便未解。患儿母亲此

次系第1次怀孕，末次月经2020年0月01日，预产期2021年1月8日。

孕期在我院行系统产检，2020年06月30日至我院产检，B超提示：

NT2.20mm,建议患者行无创DNA检查，2020年07月28日胎儿染色体非整

倍体检测报告未见异常，余产检未见异常c妊末期考虑“妊娠期高血

压”，孕期体重增加11kg。

【既往史】：无。

【个人史】：出生日期：2020年12月31日02时1分；出生体重：3320g；

皮肤颜色：无青紫；哭声：可；出生时阿氏评分9-9-9。第1胎，第1

产,孕38+6周，顺产娩出。未开奶，暂禁食。

【婚育史】：未婚。

【家族史】：父亲：唐上钧，年龄25岁，皿型：不详，健康状况：良

好，职业：装修。

母亲：王美红，年龄26岁，血型：A(+)型，健康状况：妊高症，

职业：无业人员。

以上情况记录属实。签名：唐上钧与患者关系：父子

体格检查

体温：36.1℃脉搏：132次/分，呼吸：49次/分，氧饱78%(未吸

氧)，身高：51cm入院体重：3320g

【一般情况】：发育正常，口唇、肢端无青紫，反应尚可，哭声响

无气促，呻吟，三凹征(-)，未梢血循环可。

【皮肤粘膜】：无黄染，弹性正常，无水肿，无出血点，无硬肿，憎

部可见青色胎记，未见皮疹；皮肤无破溃、流液。

【头面部】：

【头部】：外观：头颅无畸形，头顶部可触及2*3cm产瘤，前囱囱门

平坦，大小：1.5X1.5cm张力不高，骨缝分离0.1cm毛发均

匀；颈软无抵抗。

【眼】：巩膜无黄染(双侧)，双眼结膜无充血，无分泌物，角膜透

明，瞳孔等大等圆，左瞳孔直径3nim右瞳孔直径3nmu

【耳】：外形：耳廓正常，粘膜光滑。

【鼻•】:外形：外形正常，粘膜光滑。

【口腔】：唇周无发组，口腔粘膜正常，咽部正常。

【颈部】：外形对称，气管居中，颈静脉无怒张。

【胸部】：肺：呼吸节律、呼吸正常，叩诊：双肺呈清音，听诊：两

肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

【心脏】：心尖搏动正常，心音正常，心律齐，未闻及杂音。

【腹部】：腹部平坦，脐带未脱落，脐轮无红肿，腹部无肿块，肠鸣

音正常。【肝脏】：肋下可触及1cm剑突下未触及，质软，边锐。

【脾脏】：未触及。

【胆囊】：未触及，Murphy征：阴性。

【肾】：未触及。

【外生殖器】：男婴：阴囊着色正常，双侧睾丸已降至阴囊。

【肛门、直肠】：无畸形

【脊柱及四肢】：无畸形，活动正常，肌张力正常，肌力正常。

【神经反射