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脑梗死药物治疗的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

入院科室：神经内科

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：

患者于2025年10月15日晨7时起床时突发右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。家属立即拨打120，送至我院急诊。急诊行头颅CT示“左侧基底节区脑梗死”，遂收入神经内科。发病以来，患者精神差，未进食，大小便正常。

既往史：

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在140-150/90-95mmHg。

2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g，tid），空腹血糖波动于7-9mmol/L。

否认冠心病、房颤、高脂血症病史，否认药物过敏史。

体格检查：

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/95mmHg。

意识清楚，精神差，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。

右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

心肺腹未见明显异常。

辅助检查：

头颅CT（2025-10-15）：左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白130g/L，血小板180×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，D-二聚体0.3mg/L。

生化检查：血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，LDL-C3.1mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。

二、治疗方案

根据患者病情，治疗方案以药物治疗为核心，辅以康复训练。具体如下：

治疗类别

药物名称

剂量与用法

治疗目标

溶栓治疗

阿替普酶（rt-PA）

0.9mg/kg，总量≤90mg，先静推10%，剩余90%60分钟内静滴

溶解血栓，恢复脑血流

抗血小板

阿司匹林肠溶片

100mg，qd，口服（溶栓24小时后）

抑制血小板聚集，预防血栓形成

抗凝治疗

低分子肝素钙注射液

5000IU，bid，皮下注射（溶栓后48小时）

预防深静脉血栓

调脂稳定斑块

阿托伐他汀钙片

20mg，qn，口服

降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块

控制血压

硝苯地平缓释片

20mg，bid，口服（根据血压调整）

控制血压在140-150/90-95mmHg

控制血糖

二甲双胍片

0.5g，tid，口服（监测血糖）

空腹血糖控制在7-8mmol/L

改善循环

丁苯酞氯化钠注射液

100ml，bid，静脉滴注

改善脑微循环，保护神经细胞

三、护理评估

（一）药物治疗相关风险评估

溶栓治疗风险：

出血风险：患者年龄＞65岁，高血压病史，存在潜在出血风险（如颅内出血、消化道出血）。

过敏风险：阿替普酶罕见过敏反应，但需警惕皮疹、呼吸困难等。

抗血小板/抗凝治疗风险：

出血风险：阿司匹林与低分子肝素联用可能增加出血风险，需监测皮肤黏膜、牙龈、消化道出血。

药物相互作用：二甲双胍与抗凝药无明显相互作用，但需注意肝肾功能影响。

调脂药物风险：

肝功能损害：阿托伐他汀可能引起转氨酶升高，需监测肝功能。

肌肉损伤：罕见横纹肌溶解症，需观察肌肉疼痛、乏力等症状。

（二）患者自我管理能力评估

患者文化程度高中，能理解基本医疗知识，但对药物治疗的依从性需关注（如是否按时服药、监测血压血糖）。

家属支持良好，可协助患者进行日常护理及药物管理。

（三）护理问题总结

潜在并发症：颅内出血、消化道出血、深静脉血栓。

药物依从性不佳：患者可能因记忆力下降或对药物副作用的担忧而漏服药物。

知识缺乏：对脑梗死药物治疗的目的、副作用及自我管理知识不足。

四、护理措施

（一）溶栓治疗期间的护理

用药前准备：

严格核对阿替普酶剂量（0.9mg/kg，总量≤90mg），确认患者无溶栓禁忌证（如近期出血史、血压＞180/110mmHg）。

建立双通道静脉通路：一条用于溶栓药物输注，另一条用于其他药物或急救用药，避免溶栓药物与其他药物混合。

用药中监测：

生命体征监测：每15分钟测量血压、心率、呼吸，维持收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg；若血压升高，遵医嘱使用乌拉地尔等降压药，避免血压骤降。

神经系统评估：每30分钟评估意识、肌力、言语功能，若出现头痛、呕吐、意识障碍加重，提示可能颅内出血，立即停止溶栓并通知医生。

出血监测：观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血、鼻出血，留置导尿管者观察尿液颜色，怀疑消化道出血时监测呕吐物及粪便潜血。

用药后护理：

溶栓后24小时内绝对卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动。

24小时后