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肾积水术后疼痛护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：左侧腰部胀痛伴间歇性发热1周，加重3天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现左侧腰部持续性胀痛，疼痛程度约5-6分（NRS评分），伴低热（体温37.5-38.0℃），无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。3天前疼痛加重，评分升至7-8分，伴高热（体温39.0℃），遂至我院急诊就诊。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

辅助检查：

实验室检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%；尿常规示白细胞（+++），红细胞（+）；肾功能示血肌酐112μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。

影像学检查：泌尿系CTU示左侧肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）伴重度肾积水，肾盂扩张直径约5.2cm，肾皮质变薄；左侧输尿管上段结石（直径约0.8cm）伴输尿管扩张。

诊断：

左侧肾盂输尿管连接部狭窄伴重度肾积水

左侧输尿管上段结石

急性肾盂肾炎

治疗方案：

急诊予抗感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0gq8h静滴）、解痉（山莨菪碱10mg肌注）、退热（布洛芬混悬液口服）等对症治疗，待感染控制后行手术治疗。

2025年10月20日，在全麻下行左侧肾盂输尿管成形术+输尿管镜碎石取石术，术中留置左侧输尿管支架管（DJ管）及肾盂引流管。

二、术后疼痛评估

（一）评估工具

采用数字疼痛评分法（NRS），将疼痛程度分为0-10分，0分为无痛，10分为剧痛，患者根据自身感受选择对应数字。同时结合面部表情疼痛量表（FPS-R）辅助评估，确保结果客观。

（二）评估时间及结果

术后返回病房时（2025年10月20日16:00）：患者神志清醒，诉切口处剧烈疼痛，伴左侧腰背部胀痛，NRS评分8分，面部表情痛苦，皱眉、咬牙，伴出汗。

术后2小时（2025年10月20日18:00）：疼痛无明显缓解，NRS评分7分，患者辗转反侧，拒绝翻身及活动。

术后6小时（2025年10月20日22:00）：疼痛稍缓解，NRS评分6分，可短暂平卧，但仍诉腰背部胀痛。

术后12小时（2025年10月21日4:00）：疼痛程度减轻，NRS评分4分，可自行翻身，无明显出汗。

术后24小时（2025年10月21日16:00）：疼痛进一步缓解，NRS评分3分，可下床轻微活动。

（三）疼痛性质及影响因素

疼痛性质：

切口痛：位于左侧腰部手术切口处，呈持续性锐痛，活动时加重。

内脏痛：左侧腰背部胀痛，与肾盂引流管刺激、输尿管支架管（DJ管）引起的输尿管痉挛有关。

牵涉痛：偶伴下腹部及腹股沟区隐痛，为内脏神经牵涉痛。

影响因素：

加重因素：活动、翻身、咳嗽、排尿时疼痛加剧；情绪紧张、焦虑时疼痛感知增强。

缓解因素：平卧休息、镇痛药物使用后疼痛减轻；听音乐、家属陪伴时疼痛感知降低。

三、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛

术后即刻：予静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼5mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

术后24小时：患者疼痛评分降至3分，停用PCIA，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，必要时加用氨酚羟考酮片5mg口服（q6hprn）。

用药观察：密切观察患者呼吸、血压、意识状态，警惕呼吸抑制、低血压等不良反应；观察有无恶心、呕吐，必要时予止吐药物（如甲氧氯普胺10mg肌注）。

非药物镇痛

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后协助患者取舒适卧位（如半卧位、左侧卧位），避免压迫手术切口；翻身时动作轻柔，避免牵拉引流管。

物理干预：术后24小时内予切口处冷敷（每次15-20分钟，间隔1小时），减轻局部充血、水肿；24小时后予热敷（温度40-45℃），促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

心理护理：与患者沟通，解释疼痛原因及缓解方法，减轻其焦虑情绪；指导患者进行深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），转移注意力；播放患者喜欢的音乐，放松身心。

活动指导：术后24小时协助患者下床轻微活动，避免剧烈运动；指导患者咳嗽时用手按压切口，减轻腹压增加对切口的牵拉。

（二）病情观察

生命体征监测：术后每30分钟监测血压、心率、呼吸、体温1次，连续6小时；平稳后改为每2小时1次，连续24小时；之后每日监测4次。

引流管护理：

肾盂引流管：妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压；观察引流液颜色、性质、量，术后初期引流液为淡红色血性液体，逐渐转为淡黄色清亮液体；记录24小时引流量，若引流量突然减少或增多，及时报告医生。

输尿管支架管（DJ管）：告知患者DJ管留置期间可能出现尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等症状，避免剧烈运动、弯腰、憋尿，防止DJ