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2025年统计门诊部数据质量控制表自查工自查报告报

为全面落实《医疗质量安全核心制度》《医疗机构统计工作管理办法》相关要求，切实提升门诊部数据质量控制水平，我院于2025年6月1日至6月30日组织统计、质控、信息、临床等多部门联合开展门诊部数据质量专项自查工作。本次自查以2025年1-5月门诊部全量数据为样本，覆盖门诊日志、电子病历、统计报表、医保结算等4类核心数据源，重点围绕数据完整性、准确性、及时性、规范性4个维度展开，共抽取样本23,689条，涉及内科、外科、妇产科、儿科等12个临床科室及3个医技科室。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）成立专项工作组。由分管医疗的副院长任组长，统计科科长、质控办主任任副组长，成员包括信息科系统管理员、各临床科室数据质控员（每科室1名）、病案编码员、医保办审核专员，共计21人。工作组下设数据核查组（负责数据比对与问题记录）、原因分析组（负责问题根因追溯）、整改督导组（负责措施落实跟踪），明确职责分工与时间节点。

（二）制定标准化核查清单。参照《国家卫生健康统计调查制度》《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》《电子病历系统功能应用水平分级评价标准》，结合我院《门诊部数据质量控制手册（2025版）》，制定包含4大类18项具体指标的核查清单。例如，完整性指标包括门诊日志必填项（患者姓名、性别、年龄、身份证号、主诉、诊断、医师签名）缺失率；准确性指标包括诊断编码与电子病历一致性、检查检验结果与报告匹配率；及时性指标包括门诊日志24小时录入及时率、统计报表上报超时率；规范性指标包括身份证号格式合规性、诊断编码层级准确性（如是否细化至亚目）、数据存储备份完整性。

（三）多维度数据交叉核验。采用“系统自动筛查+人工抽样复核”双轨模式：一方面，通过HIS系统数据质控模块提取逻辑错误（如年龄为负数、身份证号位数不对）、缺项数据（如主诉为空、无医师签名）、时间超限记录（如16:00就诊但日志录入时间为次日9:00）；另一方面，人工抽取各科室5%的门诊病历（共1,184份），与HIS系统、统计报表、医保结算数据逐一比对，重点核查诊断名称与编码、检查项目与报告结果、费用分类与医保目录的一致性。

二、数据质量现状分析

（一）数据完整性：总体达标率99.2%，较2024年同期提升0.7个百分点。门诊日志必填项中，“患者姓名”“性别”“年龄”“诊断”“医师签名”缺项率均低于0.1%，但“身份证号”缺项率为1.1%（主要集中于未携带身份证的老年患者及儿童，由家属代报时遗漏），“主诉”缺项率为0.5%（部分年轻医师简化记录，仅填写“不适”“疼痛”等模糊表述）。电子病历中，“现病史”“既往史”完整率为97.8%，较去年提升2.3个百分点，主要得益于2025年1月起推行的“电子病历填写模板化”改革（如内科设置“呼吸系统疾病”“消化系统疾病”等专用模板，自动提示必填字段）。

（二）数据准确性：核心指标达标率98.6%，较2024年提升1.2个百分点。诊断编码与电子病历一致性方面，95.3%的病例编码准确，4.7%存在编码层级过粗或错误（如将“2型糖尿病伴视网膜病变”编码为E11.9，未细化至E11.36；将“过敏性鼻炎”误编为J30.9，正确应为J30.1）。经分析，主要原因为2025年新入职3名编码员培训不足，对ICD-10编码规则掌握不熟练。检查检验结果与报告匹配率为99.1%，1例CT报告“右肺上叶结节”在统计报表中误记为“左肺上叶结节”，系录入人员看错左右方位所致；1例血常规“白细胞计数12×10?/L”误录为“21×10?/L”，系数字输入错误。费用分类与医保目录匹配率为99.8%，仅2例康复治疗项目因医保目录更新未及时同步，导致分类错误。

（三）数据及时性：门诊日志24小时录入及时率为98.5%，较2024年提升3.2个百分点，主要得益于信息科3月上线的“日志录入超时预警功能”（录入超12小时自动向科室质控员推送提醒）。但急诊科因高峰时段（如上午8:00-10:00）就诊量集中（日均180人次），仍存在5例超时记录（最长超时4小时），原因为值班医师忙于接诊，未及时完成录入。统计报表上报及时性方面，2025年1-5月所有报表均在规定时限（每月5日前）上报，达标率100%，较去年同期无超时记录。

（四）数据规范性：身份证号格式合规性为99.4%，6例因家属代报提供错误号码（如将“320105195806”误写为“320105195805”），2例因患者使用临时身份证（号码位数不足18位）未规范标注；诊断编码层级规范性方面，89.7%的编码细化至亚目（如J00.1“普通感冒伴鼻溢”），10.3%仅编码至类目（如J00“普通感冒”），主要集中于中医诊断（如“风寒感冒”未对应至具体编码）；数据存储备份