乳腺癌3期术后护理个案.docVIP

乳腺癌Ⅲ期术后综合护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息

患者女性，52岁，已婚，育有1子，已绝经3年。职业为中学教师，无吸烟、饮酒史，家族中母亲患有“卵巢癌”，父亲体健。

疾病诊断与治疗经过

患者因“发现右乳无痛性肿块6个月”入院。入院后完善相关检查：乳腺超声提示右乳外上象限4.2cm×3.5cm低回声肿块，边界不清，形态不规则，伴右侧腋窝多发肿大淋巴结（最大1.8cm×1.2cm）；乳腺钼靶提示右乳高密度肿块，伴毛刺征及簇状钙化；病理穿刺活检确诊为右乳浸润性导管癌（Ⅲ期，T3N2M0），免疫组化结果：ER（+，90%）、PR（+，70%）、HER-2（2+，FISH检测阴性）、Ki-67（30%+）。

患者于2025年3月12日在全麻下行右乳癌改良根治术，手术时长2.5小时，术中切除右乳及胸大肌筋膜，清扫右侧腋窝淋巴结（共清扫18枚，其中8枚见癌转移），术后留置右侧腋窝引流管1根，伤口敷料干燥，生命体征平稳。术后第3天开始予以多西他赛联合环磷酰胺（TC方案）辅助化疗，计划6个周期。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：术后24小时内患者主诉伤口疼痛，NRS评分7分，以切口处及腋窝牵拉痛为主，活动时加剧；术后48小时疼痛缓解至NRS评分4分，可耐受日常活动。

伤口与引流评估：术后伤口敷料无渗血、渗液，腋窝引流管通畅，引流液为淡红色血性液，术后第1天引流量约150ml