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黄斑裂孔术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：62岁

住院号：20251201008

床号：眼科3床

诊断：右眼特发性黄斑裂孔（IV期）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右眼玻璃体切割+内界膜剥除+惰性气体（C3F8）填充术

查房日期：2025年12月23日

二、术前情况回顾

患者因“右眼视物变形、中心视力下降1月余”入院。术前视力检查：右眼0.05，左眼0.8；OCT检查提示右眼黄斑区全层裂孔，裂孔直径约450μm，伴有玻璃体后脱离。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史。

三、术后病情观察与护理评估

（一）生命体征与眼部情况

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，生命体征平稳。

眼部症状：

主诉：右眼轻微胀痛，视物模糊较术前略有改善，但仍有中心暗点。

体征：右眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查可见惰性气体填充约**40%**玻璃体腔，裂孔区封闭良好，视网膜平伏。

体位依从性：患者术后严格遵医嘱保持面朝下俯卧位，每日累计俯卧时间约16小时，偶因疲劳短暂侧卧，但未出现仰卧位情况。

（二）心理状态评估

患者对术后视力恢复存在一定焦虑，担心“手术白做”，反复询问“什么时候能看清东西”。通过术前宣教和术后沟通，患者已基本理解俯卧位的重要性，但仍需进一步心理疏导。

（三）并发症风险评估

高眼压风险：术后第3天曾出现眼压轻度升高（25mmHg），经局部滴用布林佐胺滴眼液后恢复正常，目前眼压稳定在18mmHg。

感染风险：术眼敷料清洁干燥，无渗液，未出现眼痛加剧、视力骤降等感染迹象。

气体相关并发症：未出现气体进入前房、角膜内皮损伤等情况。

四、护理措施执行情况

（一）体位护理

核心措施：指导患者采取俯卧位，使用U型枕支撑前额，胸部垫软枕减轻压迫；夜间睡眠时使用“俯卧位睡眠枕”辅助维持体位。

效果：患者反馈俯卧位时眼部胀痛减轻，气体填充效果良好。

（二）用药护理

局部用药：

妥布霉素地塞米松滴眼液：4次/日，预防感染及炎症。

布林佐胺滴眼液：2次/日，控制眼压。

玻璃酸钠滴眼液：4次/日，缓解眼干不适。

用药指导：已教会患者及家属正确的滴眼方法（洗手→拉开下眼睑→滴入结膜囊→闭眼按压泪囊区3分钟），确保药物吸收并减少全身副作用。

（三）饮食与生活护理

饮食：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果），避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘导致眼压升高。

生活协助：协助患者完成洗脸、刷牙、进食等日常活动，避免低头、弯腰等动作，防止眼部受压。

（四）心理护理

通过“成功案例分享”（如同病区术后3个月视力恢复至0.3的患者）增强患者信心。

每日与患者沟通15-20分钟，倾听其诉求，解答疑问，缓解焦虑情绪。

五、现存护理问题与护理计划

（一）现存问题

焦虑：与术后视力恢复缓慢及长期俯卧位不适有关。

知识缺乏：对术后康复过程及复查要点了解不足。

潜在并发症：高眼压、视网膜再次脱离、感染。

（二）护理计划

护理问题

护理目标

护理措施

效果评价

焦虑

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗

1.每日进行心理疏导，讲解视力恢复规律（术后1-3个月为关键恢复期）；

2.鼓励家属陪伴，给予情感支持。

患者能主动表达感受，焦虑评分从8分降至4分（10分制）

知识缺乏

患者掌握术后康复知识及复查时间

1.发放《黄斑裂孔术后康复手册》，重点讲解俯卧位时长、用药方法、饮食禁忌；

2.明确告知复查时间（术后1周、1个月、3个月）及异常症状（如眼痛、视力骤降）的处理方式。

患者能复述“出现眼红、眼痛需立即告知护士”

潜在并发症

预防高眼压、视网膜脱离等并发症

1.每日监测眼压，观察眼部症状；

2.指导患者避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作；

3.保持术眼清洁，避免用手揉眼。

未出现并发症，眼压稳定

六、护理难点与改进建议

（一）俯卧位依从性维持

难点：患者因长期俯卧导致颈部、胸部肌肉酸痛，夜间难以坚持。

改进建议：

增加俯卧位辅助工具（如胸部按摩垫），缓解肌肉疲劳；

指导患者进行颈部、肩部放松训练，每日2次，每次10分钟。

（二）视力恢复预期管理

难点：患者对视力恢复期望过高，易因短期效果不佳产生负面情绪。

改进建议：

术前详细告知“术后视力恢复是渐进过程”，避免过度承诺；

术后定期展示OCT检查结果，用客观数据说明裂孔愈合情况，增强信心。

七、查房总结与医嘱执行

（一）查房总结

患者术后恢复良好，眼部情况稳定，俯卧位依从性较高，但需关注心理状态及长期俯卧的舒适度。目前护理措施有效，未出现严重并发症，后续需继续加强体位管理和心理护理。

（二）医嘱调整与执行

药物调整：布