恶性乳腺癌术后护理个案.docVIP

恶性乳腺癌改良根治术后护理个案

一、病例介绍

患者张女士，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“发现右乳无痛性肿块3个月”入院。入院查体：右侧乳房外上象限可触及一大小约3.5cm×2.5cm的肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。右侧腋窝可触及一枚直径约1.5cm的肿大淋巴结，质硬，活动度尚可。乳腺超声提示：右乳外上象限低回声结节，BI-RADS分级4C类，右侧腋窝淋巴结肿大。乳腺钼靶检查示：右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺状，右侧腋窝淋巴结肿大。完善相关检查后，于全麻下行右乳癌改良根治术，术后病理结果显示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小3.2cm×2.3cm，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化结果：ER（+，约80%）、PR（+，约70%）、HER-2（2+），Ki-67（约30%）。术后诊断：右乳癌（pT2N1M0，ⅡB期）。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸部可见一长约20cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。右侧腋窝及锁骨下区域敷料包扎紧密，引流管妥善固定，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。