心脏有缺陷宝宝护理个案.docVIP

先天性心脏病患儿个案护理报告

一、患儿基本信息

姓名：患儿A

性别：男

年龄：6个月

入院时间：2025年10月15日

诊断：先天性室间隔缺损（膜周部，直径约5mm），心功能Ⅱ级

既往史：出生后3个月因反复呼吸道感染于当地医院就诊，心脏彩超提示室间隔缺损，未行特殊治疗。

二、护理评估

（一）健康史评估

患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分10分。出生后母乳喂养，生长发育较同龄儿迟缓，体重增长缓慢，6个月时体重仅6.5kg（正常均值约7.5kg）。近1个月来反复出现咳嗽、气促，活动后加重，夜间喜哭闹、多汗，吃奶时易疲劳、呛咳。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压85/55mmHg。

一般状态：神志清楚，精神稍差，面色苍白，口唇无明显发绀，呼吸急促，可见轻度三凹征。

胸部检查：心前区稍隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线外1cm，可触及收缩期震颤。心率140次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级粗糙的全收缩期杂音，向四周广泛传导。双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。

腹部检查：腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。

四肢检查：四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间正常。

（三）辅助检查评估

心脏彩超：室间隔膜周部可见5mm回声中断，左向右分流，分流速度约4.5m/s，左心室增大，左心室舒张末期内径35mm（正常均值约25mm