护理的质量管理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者住院期间护理质量管理个案

一、个案背景与临床场景

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重3天”入院。诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（极高危）。患者长期吸烟史（40年，20支/日），日常活动能力受限（平地行走50米即感气促），入院时动脉血气分析示：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg。

护理场景：患者入院后第2天，责任护士在执行晨间护理时发现其SpO?波动于85%-88%（吸氧流量2L/min），痰液黏稠难以咳出，且患者自述夜间睡眠差，因呼吸困难频繁坐起。经查看护理记录，发现存在以下问题：

护理评估不全面：未动态记录患者夜间睡眠时的呼吸模式及氧合变化；

措施执行不到位：虽然开具了“体位引流q8h”的医嘱，但实际执行次数不足；

健康教育缺失：患者及家属对“缩唇呼吸”“腹式呼吸”等呼吸功能锻炼方法掌握不佳。

二、护理质量管理问题分析

（一）制度执行层面

护理分级制度落实不到位：患者为Ⅱ型呼吸衰竭，应纳入一级护理管理，但实际护理频次未达到每小时巡视1次的要求；

查对制度执行不严格：在调整吸氧流量时，未双人核对氧疗记录单，导致流量设置与医嘱不符（医嘱为2L/min，实际为3L/min）。

（二）人员能力层面

专科知识不足：责任护士对AECOPD患者的氧疗原则掌握不扎实