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胆道梗阻护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛伴皮肤黄染1月余”入院。患者既往有20年胆囊结石病史，未规律治疗。1月前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、寒战。在外院就诊，腹部超声提示“胆囊结石、胆总管扩张（直径1.2cm）”，予抗炎、保肝治疗后症状缓解不明显，遂转诊至我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，右上腹压痛（+），墨菲氏征（±），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数9.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；肝功能示总胆红素（TBIL）126μmol/L，直接胆红素（DBIL）85μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）230U/L，谷草转氨酶（AST）180U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）520U/L；凝血功能正常；腹部增强CT示“胆囊结石，胆总管下段结石（直径约1.0cm），胆总管扩张，肝内胆管轻度扩张”。

诊断：1.胆总管结石伴胆道梗阻；2.梗阻性黄疸；3.胆囊结石。

治疗方案：入院后予禁食、胃肠减压，静脉输注头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、异甘草酸镁保肝、维生素K?改善凝血功能，完善术前准备后，于入院第3日行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+取石术+鼻胆管引流术（ENBD）。术后予禁食、抑酸、抗炎、保肝、营养支持治疗，鼻胆管持续引流胆汁。

二、病情评估

（一）术前评估

症状与体征：患者右上腹疼痛明显，皮肤、巩膜黄染，提示胆道梗阻导致胆汁排泄障碍，胆红素反流入血。疼痛评分（NRS）为6分（中度疼痛），影响睡眠及活动。

实验室指标：胆红素及肝功能指标显著升高，提示肝细胞损伤及胆道梗阻程度较重。白细胞及中性粒细胞比例升高，提示存在胆道感染风险。

心理状态：患者因反复疼痛及黄疸，担心疾病预后，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分（中度焦虑）。

营养状况：患者近1月食欲下降，体重减轻约3kg，BMI为21.5kg/m2，轻度营养不良。

（二）术后评估

生命体征：术后24小时内监测生命体征，体温波动于36.5-37.2℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-22次/分，血压120-140/75-90mmHg，平稳。

腹部体征：右上腹压痛较前减轻，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音逐渐恢复（术后6小时约3次/分）。

引流情况：鼻胆管引流胆汁颜色为深绿色，量约300-500ml/日，无血性液体引出。

实验室指标：术后第1天复查肝功能，TBIL降至85μmol/L，DBIL降至52μmol/L，ALT、AST分别降至150U/L、120U/L，指标较前改善。

并发症风险：ERCP术后可能出现出血、穿孔、急性胰腺炎、胆道感染等并发症，需密切观察。

三、护理问题

根据患者病情，结合术前、术后评估，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

疼痛

胆道梗阻、手术创伤

患者疼痛评分≤3分，舒适感增加

皮肤完整性受损风险

黄疸导致皮肤瘙痒、搔抓

患者皮肤无破损，瘙痒症状缓解

焦虑

疾病认知不足、担心预后

患者焦虑情绪减轻，HAMA评分≤7分

营养失调：低于机体需要量

食欲下降、消化吸收障碍

患者体重稳定，营养指标改善

有感染的风险

胆道梗阻、手术操作、引流管留置

患者无发热、腹痛等感染症状，白细胞计数正常

知识缺乏

对疾病及术后康复知识不了解

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能

潜在并发症

ERCP术后出血、穿孔、急性胰腺炎

及时发现并处理并发症，患者顺利康复

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估与观察：术前每4小时评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分），术后每2小时评估1次，直至疼痛缓解。观察疼痛与饮食、体位的关系，以及有无放射痛。

非药物干预：指导患者采取舒适体位（如半卧位），避免剧烈活动；通过听音乐、深呼吸等方式分散注意力；局部热敷右上腹（温度≤50℃），缓解肌肉紧张。

药物干预：术前遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射，缓解胆道痉挛；疼痛评分≥4分时，予盐酸哌替啶50mg肌内注射。术后予氟比洛芬酯50mg静脉输注，每日2次，镇痛效果良好，患者疼痛评分逐渐降至2分以下。

（二）皮肤护理

皮肤清洁：每日用温水擦拭皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂；保持皮肤干燥，穿着柔软、宽松的棉质衣物，避免搔抓。

瘙痒缓解：遵医嘱予炉甘石洗剂外涂，每日3次；口服氯雷他定10mg，每晚1次，缓解瘙痒症状。向患者解释皮肤瘙痒的原因，避免因搔抓导致皮肤破损。

黄疸观察：每日观察皮肤、巩膜黄染程度，