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腰椎间盘手术后的护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：骨科二病区护士站及3床病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王护士（护士）、刘实习护士、赵医生（管床医师）

查房对象：3床患者男性45岁住院号：2025012345

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段），经后路腰椎间盘髓核摘除+椎间融合内固定术

手术时间：2025年12月18日10:00-12:30

二、责任护士汇报病史及术后情况

（一）患者基本情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分7分，左下肢直腿抬高试验30°阳性，肌力4级。腰椎MRI提示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。完善术前检查后，于12月18日在全麻下行后路腰椎间盘髓核摘除+椎间融合内固定术，术中出血约200ml，术后安返病房，予心电监护、吸氧、静脉补液、止痛、预防感染等治疗。

（二）术后病情观察（截至查房时）

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧状态）。

伤口情况：腰部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛（PCA），目前VAS评分2分，患者诉伤口轻微胀痛，可耐受。

神经功能：左下肢放射痛消失，直腿抬高试验60°阳性，肌力恢复至5级，足背动脉搏动正常，皮肤感觉无异常。

引流情况：伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，截至查房时共引流约150ml。

体位与活动：术后去枕平卧6小时后改为轴线翻身（每2小时1次），今日（术后第2天）可在腰围保护下床边坐起，未下床行走。

饮食与二便：术后6小时流质饮食，今日改为半流质，食欲可；已排气，未排便；留置导尿管已拔除，自主排尿通畅，尿量正常。

实验室检查：术后血常规示血红蛋白120g/L，白细胞计数7.5×10?/L；电解质、肝肾功能无明显异常。

三、护理问题分析

结合患者术后情况，目前存在以下主要护理问题：

疼痛：与手术创伤、伤口牵拉有关。

躯体活动障碍：与术后卧床、腰部制动有关。

潜在并发症：如深静脉血栓、肺部感染、伤口感染、脑脊液漏等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、出院后自我护理的相关知识。

四、护理措施制定与实施

针对上述护理问题，制定并实施以下护理措施：

（一）疼痛护理

评估与干预：每4小时评估VAS疼痛评分，根据评分调整镇痛方案。目前PCA泵仍在使用，告知患者及家属正确按压方法，避免无效按压。若VAS评分＞3分，及时报告医生调整药物剂量。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；保持病房安静，减少外界刺激；轴线翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。

（二）躯体活动护理

体位管理：继续严格轴线翻身，翻身时保持头、颈、躯干成一直线，避免扭曲腰部。协助患者坐起或下床时，先抬高床头30°-45°，待患者适应后再缓慢坐起，避免突然改变体位引起头晕。

早期活动指导：术后第2天指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次）、股四头肌等长收缩（每次收缩保持5秒，每组10次，每日3组）；在腰围保护下床边坐起，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐延长时间；术后第3天可尝试在护士协助下床边站立，逐步过渡到行走。

辅助工具使用：指导患者正确佩戴腰围（腰围上缘平肋弓，下缘平髂嵴，松紧度以能伸入1指为宜），佩戴时间为术后3个月内，避免弯腰、扭腰动作。

（三）并发症预防护理

深静脉血栓预防：除踝泵运动外，双下肢穿医用弹力袜，每日观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度异常，必要时行下肢血管超声检查。

肺部感染预防：指导患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用双手按压伤口，减轻疼痛），每日协助拍背2-3次，鼓励多饮水（每日1500-2000ml）。

伤口感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，观察引流液颜色、量、性质，若引流液突然增多或颜色异常（如清亮液体提示脑脊液漏），及时报告医生。严格无菌操作，引流管拔除后注意伤口护理。

脑脊液漏观察：若患者出现头痛、头晕、恶心，或伤口引流液为清亮液体，立即通知医生，予去枕平卧、抬高床尾15°-30°，遵医嘱补液、抗感染治疗。

（四）健康教育

康复锻炼指导：详细讲解术后康复锻炼的重要性及方法，发放康复手册，示范踝泵运动、直腿抬高、腰背肌锻炼（如五点支撑法：术后1周开始，仰卧位，双腿屈膝，以足跟、双肘、头部为支点，抬起骨盆，保持5秒后放下，每组10次，每日3组）的动作要领。

出院后自我护理：告知患者出院后避免久坐、久站、弯腰提重物（术后3个月内避免提＞5kg的物品）；保持正确坐姿（腰部挺直，使用靠垫支撑腰部）；饮食清淡，多吃富含蛋白质、维生素及膳食纤维的食物，保持大便通畅；定期复查（术后1个月、3个月