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中国甲状腺核素治疗指南（2025版）

甲状腺核素治疗是利用放射性核素的电离辐射生物效应，选择性破坏甲状腺组织或病灶的治疗手段，在分化型甲状腺癌（DTC）术后管理、Graves病及甲状腺自主功能性结节（TAF）等疾病中具有不可替代的作用。本指南基于循证医学证据与临床实践需求，围绕治疗全流程关键环节提出规范化建议，旨在优化疗效、降低风险，为临床决策提供科学依据。

一、适用范围与术语界定

甲状腺核素治疗主要适用于以下情形：

1.DTC术后管理：包括清甲治疗（清除术后残留甲状腺组织）、清灶治疗（控制局部复发或远处转移病灶）；

2.Graves病：抗甲状腺药物（ATD）治疗失败、不耐受或复发者，合并严重突眼需快速控制甲状腺功能者，拒绝手术或有手术禁忌的患者；

3.TAF：伴甲亢症状或甲状腺激素水平异常升高，且病灶摄碘功能良好者。

关键术语定义：

-清甲治疗（RAIremnantablation）：通过放射性碘（I-131）清除DTC术后残留的甲状腺滤泡上皮细胞，降低肿瘤复发风险，同时提高后续血清甲状腺球蛋白（Tg）监测的敏感性；

-清灶治疗（RAItherapyformetastases）：针对已证实的DTC转移灶（如颈部淋巴结、肺、骨等）进行I-131治疗，以控制病灶生长或诱导退缩；

-治疗剂量（therapeuticactivity）：根据患者个体特征（如体重、甲状腺大小、病灶摄碘能力等）计算的I-131活度，通常为30-250mCi（1.11-9.25GBq）；

-安全剂量（safeactivity）：指治疗后患者体内残留辐射对公众及环境影响符合国家辐射防护标准的最大剂量，一般以出院时体内残留活度≤1.11GBq（30mCi）为参考阈值。

二、治疗前评估

治疗前需系统评估患者病情、核素摄取能力及辐射风险，确保治疗获益大于潜在危害。

（一）临床与实验室评估

1.病史与症状采集：重点关注甲状腺疾病史（手术方式、次数、病理结果）、既往治疗反应（如ATD过敏史、放射性碘治疗史）、合并症（心脏病、肾功能不全、自身免疫性疾病）及生育计划（近期妊娠或哺乳可能性）；

2.甲状腺功能与肿瘤标志物检测：测定血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）以评估甲状腺功能状态；检测血清Tg（需在TSH刺激状态下，如停用左旋甲状腺素[L-T4]或使用重组人TSH[rhTSH]后）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb），后者可干扰Tg检测准确性，需动态观察其变化；

3.抗体检测：Graves病患者需检测促甲状腺激素受体抗体（TRAb），评估甲亢复发风险及核素治疗后甲减发生概率；

（二）影像学评估

1.颈部超声：用于评估甲状腺床残留组织、颈部淋巴结转移情况，推荐采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分类，重点关注淋巴结的大小（短径8mm）、形态（圆形、边界不清）及血流信号；

2.全身碘扫描（WBS）或SPECT/CT：清甲治疗前通过诊断性碘扫描（DxWBS）评估残留甲状腺组织及潜在转移灶的摄碘能力，需注意近期使用含碘造影剂或L-T4会影响结果；

3.其他影像学检查：对可疑远处转移（如肺、骨）患者，需结合CT、MRI或PET-CT明确病灶性质及摄碘功能，PET-CT（如18F-FDG）可辅助识别低分化或失分化DTC病灶（此类病灶可能不摄碘，需调整治疗策略）；

（三）患者准备

1.低碘饮食：治疗前需严格低碘饮食（碘摄入50μg/天）2-4周，避免食用海产品（如海带、紫菜、海鱼）、加碘盐、含碘药物（如胺碘酮）及部分复合维生素（含碘成分）；

2.TSH刺激：为提高甲状腺组织及病灶对I-131的摄取，需将TSH升高至30mIU/L以上。推荐方法包括：①停用L-T44-6周（适用于无严重甲减症状者）；②使用rhTSH（0.9mg/d，连续2天肌肉注射），适用于无法耐受甲减或需快速治疗的患者（如老年人、心脏病患者）；

3.妊娠与哺乳排除：治疗前需确认女性患者未妊娠（β-HCG检测），哺乳期需提前终止哺乳并清空乳汁；

三、治疗方案选择

治疗方案需结合疾病类型、患者个体特征及风险分层动态调整。

（一）DTC核素治疗

1.清甲治疗：

-低危患者（如T1-2N0M0，无血管侵犯，病理为乳头状癌非高危亚型）：仅推荐存在以下情况时进行清甲：术后Tg1ng/mL（TSH刺激状态）、甲状腺床残留组织较多（超声可见）或患者强烈要求；推荐剂量30-100mCi（1.11-3.7GBq）；

-中高危患者（如T3-4、N1、血管侵犯、病理为滤泡癌或乳头状癌高危亚型）：常