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中国急性髓系白血病诊疗指南（2025版）

急性髓系白血病（AML）是一组高度异质性的造血系统恶性肿瘤，以骨髓和外周血中异常髓系原始细胞异常增殖、分化阻滞为特征。近年来，随着分子生物学技术的突破、新型靶向药物的研发及造血干细胞移植（HSCT）技术的优化，AML的诊疗模式已从传统细胞毒性化疗为主的经验性治疗，逐步转向基于分子分型的精准分层诊疗。2025版指南在整合国内外最新循证医学证据（包括2023-2024年关键Ⅲ期临床试验结果）及中国人群特征的基础上，对AML诊疗策略进行了系统性更新，重点聚焦分子分型指导下的危险分层、个体化治疗方案选择及全周期管理。

一、分子分型与危险分层体系的优化

AML的精准诊疗核心在于基于分子遗传学特征的危险分层。2025版指南采用“分子-细胞遗传学”联合分层模式，整合初诊时的细胞遗传学异常（如染色体核型）、分子突变（如NPM1、FLT3、CEBPA等）及临床特征（年龄、体能状态），将患者分为低危、中危、高危三组（表1）。

核心分子标志物更新要点：

1.NPM1突变：约占AML的30%-35%，为预后良好标志物（尤其合并FLT3-ITD低等位基因比值或无FLT3突变时）。需注意NPM1突变的检测需覆盖全部4种经典插入突变（A/B/C/D型），且需排除伴随的TP53突变（若共存则预后转差）。

2.FLT3-ITD突变：发生率约25%-30%，其等位基因比值（ITD/野生型FLT3）≥0.5为高危，0.5为中危；FLT3-TKD突变（D835或I836位点）预后意义弱于ITD型，但仍需纳入分层。

3.CEBPA双等位基因突变：约占AML的10%，仅双等位突变（包括框架内插入/缺失或截短突变）定义为低危，单等位突变不纳入良好预后组。

4.TP53突变：发生率约5%-10%（老年及治疗相关AML中可达30%），无论核型是否复杂均定义为高危，且对传统化疗反应差，需优先考虑靶向治疗联合临床试验。

5.IDH1/2突变：IDH1R132及IDH2R140/R172突变总发生率约20%，虽不直接影响危险分层，但为靶向治疗（如艾伏尼布、恩西地平）的明确靶点，需常规检测。

6.RUNX1/ASXL1/SRSF2突变：单独存在时为中危，若合并其他高危特征（如复杂核型）则升级为高危。

细胞遗传学分层补充：

-良好核型：t(8;21)(q22;q22)/RUNX1-RUNX1T1、inv(16)(p13.1q22)/CBFB-MYH11、t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB-MYH11，仅当无FLT3-ITD高危或TP53突变时维持低危。

-中等核型：正常核型、孤立性+8、t(9;11)(p22;q23)/MLLT3-KMT2A（仅当MLLT3-KMT2A融合且无其他高危突变时）。

-高危核型：-5/del(5q)、-7、复杂核型（≥3种异常）、inv(3)(q21q26.2)/t(3;3)(q21;q26.2)、t(6;9)(p23;q34)、t(9;22)(q34;q11.2)（BCR-ABL1阳性AML需按髓系急变期慢性髓系白血病处理）。

二、诱导缓解治疗的分层选择

诱导缓解治疗的目标是快速清除骨髓原始细胞（原始细胞5%），达到形态学完全缓解（CR），同时尽可能降低微小残留病（MRD）水平。2025版指南根据患者年龄、体能状态（ECOG评分）及危险分层制定差异化方案。

（一）年轻（≤60岁）、体能状态良好（ECOG0-2）患者

1.低危组（如NPM1突变无FLT3-ITD高危、CEBPA双等位突变、良好核型无高危突变）：标准“3+7”方案（柔红霉素90mg/m2d1-3+阿糖胞苷100-200mg/m2持续静滴d1-7）仍是首选。若合并FLT3-ITD低负荷（比值0.5），可考虑在“3+7”基础上联用吉瑞替尼（120mgqdd8-28），以降低早期复发风险（基于ADMIRAL研究亚组分析，联合组2年无事件生存[EFS]提高至62%vs45%）。

2.中危组（正常核型无高危突变、孤立性+8等）：推荐“3+7”方案，若合并IDH1/2突变，可替换柔红霉素为伊达比星（12mg/m2d1-3）并联合艾伏尼布（500mgqd持续至缓解），Ⅱ期试验显示该方案CR率达78%，且MRD阴性率提高30%。

3.高危组（FLT3-ITD高危、TP53突变、复杂核型等）：强化诱导方案为首选，推荐“IA”方案（伊达比星12mg/m2d1-3+阿糖胞苷1.5g/m2q12hd1-3）联合靶向药物：

-FLT3-ITD高危：“IA”+吉瑞替尼（120mgqdd1-28），Ⅲ期QUANTUM