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中国脊髓小脑性共济失调诊治指南（2025版）

脊髓小脑性共济失调（spinocerebellarataxia，SCA）是一组以常染色体显性遗传为主的神经系统退行性疾病，核心病理特征为小脑、脑干及脊髓的进行性变性，临床表现为慢性进行性小脑性共济失调，常合并其他神经系统或多系统受累症状。我国SCA患病率约为0.3-0.5/10万，其中SCA3（马查多-约瑟夫病）为最常见亚型，占国内SCA家系的60%-70%，其次为SCA2、SCA1、SCA6等。随着分子遗传学技术的进步及临床研究的深入，2025版诊治指南在2016版基础上，结合国内多中心临床数据及国际最新研究进展，对SCA的分型、诊断、治疗及管理策略进行系统性更新。

一、分型与分子遗传学特征

SCA的分型基于致病基因的定位与克隆，目前已发现超过50种致病基因（SCA1-SCA50+），国内临床常见亚型及分子特征如下：

1.SCA3（MJD）：由ATXN3基因10号外显子CAG重复扩增（正常12-44次，致病61-87次）引起，为我国最常见亚型。CAG重复次数与起病年龄呈负相关（重复次数每增加1次，起病年龄提前约1年），临床表现除小脑性共济失调外，常伴眼睑退缩、面肌颤搐、锥体束征及周围神经损害。

2.SCA2：ATXN2基因1号外显子CAG重复扩增（正常15-31次，致病34-59次）。特征性表现为眼球慢扫视运动（水平扫视速度20°/秒）、腱反射减弱或消失，部分患者合并帕金森样症状或肌萎缩。

3.SCA1：ATXN1基因8号外显子CAG重复扩增（正常6-35次，致病39-83次）。早期以锥体束征（腱反射亢进、病理征阳性）及脑干受累（构音障碍、吞咽困难）为突出表现，小脑萎缩以蚓部更显著。

4.SCA6：CACNA1A基因47号外显子CAG重复扩增（正常4-18次，致病21-33次）。起病年龄较晚（多40岁），病情进展缓慢，典型表现为发作性眩晕伴步态不稳，头颅MRI可见小脑半球萎缩，部分患者齿状核钙化。

5.SCA7：ATXN7基因3号外显子CAG重复扩增（正常4-35次，致病37-306次），具有显著的遗传早现现象（子代起病年龄早于亲代）。核心特征为视网膜色素变性（早期出现视力下降、视野缺损），可伴智力减退。

6.SCA17：TBP基因1号外显子CAG/CTG重复扩增（正常25-42次，致病47-63次），属于多系统受累型，除共济失调外，常合并精神行为异常（如抑郁、攻击行为）、帕金森综合征及癫痫发作。

其他罕见亚型（如SCA8、SCA12、SCA27等）在国内占比5%，临床表现多无特异性，需依赖基因检测确诊。

二、临床表现与分期

（一）核心症状

所有SCA亚型均以小脑性共济失调为核心表现，随病程进展逐渐加重：

-步态共济失调：早期表现为行走不稳、步基增宽，晚期需助行器或轮椅；

-肢体共济失调：上肢精细动作障碍（如系扣、持筷困难），下肢协调运动异常（如跟膝胫试验不稳）；

-构音障碍：吟诗样语言或爆发性言语，随病情进展可发展为严重构音不清；

-眼球运动异常：包括眼球震颤（多为水平性）、扫视运动减慢（SCA2特征）或追踪运动障碍。

（二）非核心症状（多系统受累表现）

不同亚型的非核心症状具有提示诊断价值：

-锥体系受累：SCA1、SCA3可见腱反射亢进、病理征阳性；

-锥体外系受累：SCA2、SCA17可出现运动迟缓、肌强直（帕金森样症状），SCA3可见面肌颤搐、眼睑痉挛；

-周围神经损害：SCA3、SCA2常见远端肢体麻木、肌电图提示感觉运动性周围神经病；

-视觉损害：SCA7的视网膜色素变性（眼底检查可见骨细胞样色素沉着），SCA6的发作性眩晕；

-认知与精神症状：SCA17的痴呆、精神行为异常，SCA2的轻度认知障碍；

-自主神经功能障碍：部分晚发型SCA可见直立性低血压、排尿困难。

（三）病程分期

根据国际通用的SARA（ScalefortheAssessmentandRatingofAtaxia）量表评分，结合功能状态分为：

-早期（SARA≤10分）：独立行走，日常生活能力（ADL）基本正常；

-中期（10分SARA≤20分）：行走需辅助，精细动作受限，ADL部分依赖；

-晚期（SARA20分）：卧床或轮椅依赖，吞咽、呼吸功能受累，需全程护理。

三、辅助检查

（一）分子遗传学检测

基因检测是SCA诊断的金标准。检测策略需遵循“先临床后基因”原则：

1.先证者初筛：根据临床表型选择SCA-panel（包含国内常见6-8种亚型）或全外显子测序（WES），优先检测SCA3（因国内占比最高）；