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肾脏捐献手术术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月19日10:00

地点：外科病房3床

患者：李XX，男，32岁，住院号：2025120803

主查人：张护士（护士长）

参与人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、轮转护士赵XX

查房主题：肾脏捐献术后并发症预防与康复指导

二、患者病情与手术回顾

患者因“自愿捐献肾脏”于2025年12月15日入院，术前评估显示无基础疾病，肝肾功能、凝血功能均正常，血型为A型，与受体配型成功。12月17日在全麻下行腹腔镜下左肾切除术，手术过程顺利，术中出血约80ml，未输血，术后安返病房。

术后主要治疗：

静脉输注头孢曲松钠（2g/日）预防感染；

复方氯化钠注射液（500ml/日）维持水电解质平衡；

口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时1次）镇痛；

皮下注射低分子肝素钙（4000IU/日）预防深静脉血栓。

当前生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

三、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

伤口与引流情况

腹腔镜切口共4处（脐部1cm、左下腹2cm、左腰部1cm），敷料干燥无渗血，切口周围皮肤无红肿、硬结，患者诉切口轻微疼痛（NRS评分2分）。

左侧腹腔引流管在位通畅，引流液为淡红色血性液体，24小时引流量约50ml（较昨日减少20ml），符合术后恢复预期。

疼痛管理

患者主诉“翻身或咳嗽时切口疼，不动时不疼”，NRS评分2-3分，未使用强效镇痛药物。

责任护士已指导患者“咳嗽时用手按压切口”，疼痛控制效果可。

排尿与肾功能

术后24小时尿量约1800ml，颜色淡黄，无尿频、尿急、尿痛。

昨日复查肾功能：血肌酐72μmol/L（术前68μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（术前4.8mmol/L），均在正常范围，提示健侧肾功能代偿良好。

饮食与活动

术后第2天已过渡至半流质饮食（粥、软面条），食欲尚可，每日进食约500ml，未出现腹胀、恶心。

可自主床上翻身，床边坐起无头晕，但下床行走时诉“乏力”，活动量约每日2次，每次5分钟。

（二）心理与社会评估

患者为首次手术，对“少一个肾是否影响生活”存在焦虑，反复询问“以后能不能运动、能不能抱孩子”。

家属（妻子）全程陪护，情绪稳定，能配合护理操作，但对“出院后如何照顾患者”了解不足。

（三）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛（切口痛）

手术创伤、引流管刺激

疼痛NRS评分≤3分，不影响休息与活动

焦虑

对术后康复认知不足

患者能说出3项术后注意事项，情绪稳定

活动耐力下降

术后体力消耗、卧床时间长

术后1周可独立行走100米，无明显乏力

知识缺乏（康复知识）

未接受系统康复指导

患者及家属掌握饮食、活动、复查等核心内容

四、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

措施：

保持病房安静，减少不必要刺激；

指导患者采用“腹式呼吸”“听音乐”等分散注意力的方法；

按时发放口服镇痛药，观察用药后反应。

效果：患者疼痛评分维持在2-3分，夜间睡眠良好（连续睡眠6小时以上）。

（二）心理护理

措施：

用通俗语言解释“健侧肾会代偿，肾功能与正常人无异”，举例“很多捐献者术后正常工作生活”；

鼓励患者表达担忧，耐心解答疑问；

邀请同病房术后康复良好的患者分享经验。

效果：患者焦虑情绪缓解，主动询问“出院后多久能上班”。

（三）活动指导

措施：

制定“阶梯式活动计划”：术后第3天床边站立5分钟→第4天行走10米→第5天行走30米；

协助患者下床时“先坐起30秒，再站立30秒，无头晕再行走”，预防体位性低血压；

每日评估活动耐力，调整计划。

效果：术后第3天患者可独立行走10米，无乏力加重。

（四）康复教育

措施：

发放《肾脏捐献术后康复手册》，逐项讲解饮食（低盐、优质蛋白）、活动（避免剧烈运动3个月）、复查（术后1周、1月、3月查肾功能）等内容；

让家属复述“如何观察异常症状（如发热、尿量减少）”，确保掌握。

效果：患者及家属能说出“避免提重物”“多喝水”“按时吃药”等5项注意事项。

五、查房讨论与优化建议

（一）引流管护理

张护士（主查人）：患者引流液已减少，明日可复查腹部超声，若无积液可考虑拔管，减少感染风险。

王护士（责任护士）：同意，拔管后需观察切口有无渗液，指导患者保持切口干燥。

（二）饮食调整

赵护士（轮转护士）：患者目前吃半流质，是否可以提前过渡到普食？

张护士：可以尝试，但需避免辛辣、油腻食物，观察有无腹胀，优先选择“鸡蛋羹、鱼肉”等优质蛋白食物，促进伤口愈合。

（三）出院准备

刘护士（实习护士）：患者出院后需要吃多久的药？

张护士：抗生素用至术后7天，低分子肝素用至术后10天，出院时会开具处方并详细说明。另外，要强调“避免服用肾毒性药